I.서론

1.연구의 필요성

인간의 죽음은 삶의 과정 가운데 누구도 피할 수 없는 보편적인 문제로서 언제 어떤 모습으로 다가올지 모르는 것임에도 불구하고 대부분의 사 람들이 죽음의 문제에 대해 무관심하거나 회피하 려는 경향이 있다. 또한 죽음에 대한 준비가 되어 있지 않은 상태에서 죽음을 앞두게 되면 누구나 조금이라도 생명을 연장하려고 부질없는 노력을 하다 생을 정리하지도 못한 채 죽음을 맞이하게 된다. 최근 의료기술의 발달로 인구의 고령화가 급 속히 진행되어 인간의 평균 수명이 연장됨에도 불 구하고 2011년도 우리나라의 사망자 수는 25만 7396명으로 역대 최고치이며 조사망률은 인구 10 만 명당 513.6명으로 전년 대비 0.3%증가한 것으로 나타났다. 그 중 인구 10만 명당 144.4명이 매년 암으로 고통을 받으면서 사망한다[1].

실제로 대부분 죽음을 앞둔 말기암 환자들은 대 형병원에 입원하게 되나 대부분 호스피스 병동이 별도로 설치되어 있지 않아 일반 환자들과 동일한 치료를 받고 있다. 그러나 치료가 불가능한 말기 환자들은 죽어가는 과정 동안에 신체적 정신적 안 정을 원하며 의료팀 및 가족과 의미 있는 대화를 나누기를 원한다. 하지만 이들 환자들은 오직 생명 연장만을 위한 의료를 제공받을 수밖에 없어 삶의 존엄성이나 인간답게 죽음을 맞을 수 있는 권리를 박탈당하게 되어 환자나 가족이 겪는 고통은 매우 크다고 할 수 있다[2].

더욱이 병원에 입원하고 있어도 더 이상 치료받 을 수 없다는 절망감과 사회적 고립감, 말기 질환 과 치료의 부작용 등으로 유발되는 통증을 비롯한 여러 가지 불편한 증상들과 죽음에 대한 두려움, 인간 삶의 본질과 의미에 대한 의문을 가지게 되 는데 이러한 말기 환자들의 삶의 질적인 측면과 의료비용 문제를 해결하기 위해서는 호스피스완화 의료의 확대 보급이 절실하다. 호스피스완화의료는 효율적이고 높은 질의 완화적 돌봄으로 임종 환자 들에게 남은 여생동안 인간으로서의 존엄성을 유 지하면서 죽음을 편안히 맞이하도록 하고, 사별가 족의 고통과 슬픔을 경감시킬 수 있는 신체적, 정 서적, 사회적, 영적 치료를 제공할 수 있을 뿐 아 니라 말기암환자에게 발생하는 과다한 치료비를 절감하여 환자와 가족들의 삶의 질을 향상시킬 수 있다[3].

효율적인 호스피스완화의료가 제공되기 위해서 는 호스피스완화의료에 대한 의료진의 이해가 우 선적으로 필요하다. 의료인 자신이 죽음에 대한 올 바른 인식을 가지고 있어야 하고 죽음에 대한 깊 은 감정에 직면할 수 있어야 죽어가는 환자를 돌 볼 수 있을 것이다. 그래서 병원현장에서 환자를 대면하게 되는 의료인 뿐 아니라 장차 환자를 돌 보게 될 예비의료인도 인간의 죽음에 대한 철학과 죽음을 맞이하는 환자들을 돌보는 호스피스완화의 료에 대한 인식을 갖고 있어야 환자와 가족을 돌 볼 수 있다[4]. 그러나 예비의료인이 죽음에 대한 철학이 정립되지 않아 졸업 후 임상현장에서 임종 환자를 돌보는데 많은 어려움을 가질 것으로 생각 된다. 따라서 의료인이 되는 과정에서 인간의 죽음 에 대한 철학과 태도 및 호스피스의료완화에 대한 올바른 인식이 반드시 필요하며 그 인식이 체계적 으로 이루어질 때 의료인으로서 죽음에 대해 보다 적극적이고 개방적으로 대처하는 방법을 확립할 수 있을 것이다[5].

우리나라에서는 간호사들의 호스피스완화의료 활동이 매우 활발히 이루어지고 있으나 대부분의 의사들은 질병 치유나 수명연장만을 의학의 고유 영역으로 알고 있고 말기 암환자와 같은 치유되지 않는 환자의 고통스러운 증상을 해결하는 것도 의 학이 할 수 있는 중요한 일이라는 것에는 무관심 한 편이었다[6]. 하지만 2003년 호스피스 시범사업 실시와 2009년 12월 완화의료 건강보험수가 시범 사업을 실시하면서 점차 의사들도 호스피스완화의 료에 대한 관심이 증대되었다. 항암요법 연구회와 종양 전문의를 대상으로 호스피스완화의료에 대한 인식 조사에서 말기암환자의 완화의료 거부가 의 료진 측 영향이라고 하였고[7], Lamont와 Christakis의 연구[8]에서도 환자의 완화의료 재원 일수에 의사 측 요인이 유의하게 영향을 미친다고 하여 완화의료 서비스 제공에 의사의 인식과 역할 이 중요시되고 있는 추세이다.

효과적인 호스피스완화의료 접근은 의사, 간호 사, 사회복지사, 성직자, 자원봉사자 등 다양한 전 문 인력이 참여하는 팀접근 방식으로 이루어져야 하는데 이에 장차 의료인이 될 간호학과 학생과 의학전문대학원생이 말기암환자들을 돌봄에 있어 평화롭고 존엄한 죽음을 맞이할 수 있도록 도움을 주고자 죽음에 대한 태도와 호스피스완화의료에 대한 인식을 알아볼 필요가 있다. 그러나 지금까지 죽음에 대한 태도와 호스피스완화의료에 대한 인 식을 조사한 대부분의 연구는 간호대학생[9], 의료 인[4][7] 및 치대생을 포함한 예비의료인[10]을 중 심으로 이루어졌고 간호학과 학생과 의학전문대학 원생을 대상으로 죽음에 대한 태도와 호스피스완 화의료 인식에 대한 연구는 미비하며 이들의 죽음 에 대한 태도와 호스피스완화의료에 대한 인식 차 이에 대한 연구 또한 드문 실정이다.

이에 본 연구는 간호학과 학생과 의학전문대학 원생의 죽음에 대한 태도와 호스피스완화의료에 대한 인식을 파악하고 그 차이를 비교하여 간호학 과 학생과 의학전문대학원생의 죽음관 형성과 호 스피스완화의료 인식을 활성화하여 죽음을 맞이하 는 환자에게 보다 나은 호스피스완화의료를 제공 하는데 도움을 주고자 본 연구를 시도하였다.

2.연구 목적

본 연구의 목적은 간호학과 학생과 의학전문대 학원생의 죽음에 대한 태도와 호스피스완화의료에 대한 인식을 파악하고 그 차이를 비교함이며 구체 적인 목적은 다음과 같다.

첫째, 연구대상자의 일반적인 특성을 파악한다.

둘째, 간호학과 학생과 의학전문대학원생의 죽 음에 대한 태도를 파악하고 그 차이를 비교한다.

셋째, 간호학과 학생과 의학전문대학원생의 호 스피스완화의료에 대한 인식을 파악하고 그 차이 를 비교한다.

II.연구 방법

1.연구설계

본 연구는 일 지역 간호학과 학생과 의학전문대 학원생의 죽음에 대한 태도와 호스피스완화의료에 대한 인식차이를 비교하기 위한 서술적 비교조사 연구이다.

2.연구 대상 및 자료수집

본 연구는 본 연구자가 소속되어 있는 대학교에 서의 연구윤리위원회 심사를 통과하였다. 연구대상 자는 부산시 및 경남지역에 소재하는 의학전문대 학원생과 간호학과 학생을 대상으로 편의 표출하 였다. 일개의 의학전문대학원에 재학 중인 3, 4학 년 학생 216명과 일개의 간호학과에 재학 중인 3, 4학년 학생 146명, 총 362명의 학생을 대상으로 죽 음에 대한 태도 및 호스피스완화의료에 대한 인식 을 조사하였다.

자료수집기간은 2012년 9월 17일에서 2012년 10 월 12일까지 설문조사에 의해 무기명식으로 강의 가 없는 시간을 이용하여 조사하였다. 먼저 대상자 에게 권리를 보호하기 위하여 익명을 사용하였고 연구의 목적과 연구 과정에 대한 정보를 미리 제 공하고 서면 동의서를 받았다. 참여자들의 자료는 연구이외의 목적으로는 사용하지 않을 것을 약속 하였고 연구 도중 참여를 원하지 않을 경우 언제 라도 거부 할 수 있음을 알려주었다. 자발적으로 동의한 학생에 한하여 자가 질문지에 익명으로 설 문지를 작성하게 하였고 응답 시간은 15-20분 정도 소요되었다.

3.연구 도구

4.자료분석방법

수집된 자료는 SPSS WIN 20.0 프로그램을 이용 하여 분석하였다.

첫째, 간호학과 학생과 의학전문대학원생의 일 반적인 특성, 죽음에 대한 태도 및 호스피스완화의 료에 대한 인식을 파악하기 위하여 실수, 백분율을 이용하였다.

둘째, 간호학과 학생과 의학전문대학원생의 죽 음에 대한 태도 및 호스피스완화의료에 대한 인식 차이를 비교하기 위하여 χ² 검정과 Fisher's exact test를 이용하였다.

III.연구 결과

1.대상자의 일반적 특성

전체 대상자는 간호학과 학생 146명(40.3%), 의 학전문대학원생 216명(59.7%) 전체 362명이며, 대 상자의 평균 연령은 26.24세, 성별은 여성 251명 (69.3%), 남성 111명(30.7%)이었다. 종교는 있는 경 우 189명(52.2%), 없는 경우 173명(47.8%)이었으며, 학년은 3학년 172명(47.5%), 4학년 190명(52.5%)으 로 나타났다.

간호학과 학생과 의학전문대학원생간의 일반적 특성을 비교해 본 결과 평균 연령은 간호학과 학 생 22.54세, 의학전문대학원생 28.74세로 연령에서 차이가 나타났으며(t=20.12, p<.001), 성별은 간호학 과 여학생 93.8%, 의학전문대학원생 여학생 52.8% 로 두 군 간의 차이가 나타났다(χ²=69.07, p<.001). 종교는 종교가 있는 경우 간호학과 학생 49.3%, 의 학전문대학원생 54.2%로 두 군 간의 차이가 없었 다(χ²=0.82, p=.365)(Table 1).

2.죽음에 대한 태도 차이

간호학과 학생과 의학전문대학원생간의 죽음에 대한 태도에는 유의한 차이가 없었다.

문항별로 살펴보면 죽음에 대해 생각해 본적이 있느냐는 항목에는 간호학과 학생은 ‘가끔 있다’가 48.6%로 가장 많았으며, 다음이 ‘드물게 있다’가 30.1%, ‘자주 있다’ 16.4%, ‘전혀 없다’ 4.8%이었고, 의학전문대학원생은 ‘가끔 있다’ 49.1%로 가장 많 았으며, ‘드물게 있다’ 31.5%, ‘자주 있다’ 12.0%, ‘전혀 없다’ 7.4%이었다. 죽음을 두려워하느냐는 항목에서 간호학과 학생은 ‘보통이다’ 41.2%, ‘두렵 다’ 35.6%, ‘두렵지 않다’ 20.5%, ‘매우 두렵다’ 2.7%로 나타났고, 의학전문대학원생은 ‘보통이다’ 47.7%, ‘두렵다’ 37.0%, ‘두렵지 않다’ 11.1%, ‘매우 두렵다’ 4.2%이었다.

죽음과 관련해서 가장 걱정되는 것은 간호학과 학생은 ‘가족과의 이별로 인한 슬픔과 상실’ 54.1%, ‘죽음의 진행과정’ 21.2%, ‘생을 마감하는 것’ 17.1%, ‘죽은 다음에 생기는 일’ 7.5%로 나타났고 의학전문대학원생은 ‘가족과의 이별로 인한 슬픔과 상실’43.5%, ‘생을 마감하는 것’ 27.8%, ‘죽음의 진 행과정’ 19.9%, ‘죽은 다음에 생기는 일’ 8.8%이었 다. 죽음이 무엇을 의미하느냐는 간호학과 학생은 ‘모든 정신적, 신체적 활동의 끝’ ‘내세 또는 평화 로운 휴식’ ‘신비하고 알 수 없는 일’이 각각 24.0%이었고 의학전문대학원생은 ‘모든 정신적, 신 체적 활동의 끝’ 61.1%, ‘내세 또는 평화로운 휴식’ 21.3%, ‘신비하고 알 수 없는 일’ 17.6%이었다 (Table 2).

3.호스피스완화의료에 대한 인식 차이

IV.고찰 및 결론

본 연구는 일 지역 간호학과 학생과 의학전문대 학원생의 죽음에 대한 태도차이와 호스피스완화의 료 인식차이를 비교하여 예비의료인인 간호학과 학생과 의학전문대학원생이 임상실무 현장에서 죽 음을 맞이하는 환자들을 돌보는데 도움을 줄 수 있도록 호스피스완화의료 교육의 확대와 임상실무 교육의 기반이 되고자 시도되었다.

본 연구의 결과를 토대로 논의하면 다음과 같 다.

본 연구대상자의 간호학과 학생과 의학전문대학 원생간의 일반적인 특성을 비교하면 학년과 종교 는 동질한 집단인 반면 평균연령, 성별에서 동질하 지 않은 집단으로 나타나 두 군 간의 죽음에 대한 태도와 호스피스완화의료에 대한 인식비교에 무리 가 있을 수 있으나 이들은 졸업 후 병원 또는 지 역에서 환자를 돌보는데 환자중심으로 최선을 다 해야 한다는 동일한 사명감에 의의가 있을 것으로 보인다.

죽음에 대한 태도에서 간호학과 학생과 의학전 문대학원생의 죽음에 대한 생각, 죽음에 대한 두려 움, 죽음과 관련된 걱정, 죽음의 의미 간에 유의한 차이가 없었다. 이는 두 군 간의 동질하지 못한 집 단이기는 하나 인간은 누구나 죽음을 피할 수 없 는 것이며 죽음에 대한 두려움을 가지고 있기 때 문인 것이다. 또한 죽음과 관련하여 가장 걱정되는 것은 가족과의 이별로 인한 슬픔과 상실로 모두 인간의 가장 기본적인 두려움인 죽음에 대해 비슷 한 생각을 가지고 있는 것으로 해석할 수 있다[2].

호스피스완화의료에 대한 전반적인 인식은 호스 피스의 인지경로가 간호학과 학생인 경우 학교가 가장 많았으나 의학전문대학원생인 경우 학교와 대중매체 등 경로가 다양하였다. 이는 간호학과 학 생보다는 의학전문대학원생들이 평균연령이 높고, 연령에 따른 사회적 경험이 많아 호스피스완화의 료에 대해 다양한 경로를 통해 인지함을 알 수 있 다. 그러나 호스피스완화의료에 대한 인식경로는 말기암환자나 그 가족의 경우 병원을 통해서이거 나 간호학과 학생인 경우 학과과정, 호스피스자원 봉사자 교육을 통해 알게 되는 경우가 대부분으로 이 결과로 미루어 볼 때 호스피스완화의료에 대한 인식확대를 위해서는 다양한 경로를 통해 홍보가 이루어져야 함을 알 수 있다[10][14][15].

우리나라에서 호스피스완화의료 제도의 도입이 활발하지 못한 이유는 간호학과 학생은 이용자의 경제적 어려움 때문과 병원당국의 인식부족이라고 응답하였고 의학전문대학원생은 한국의 정서상 가 족과 함께 있기를 원하기 때문과 경제적 어려움이 라고 응답하여 차이가 다소 있었으나 경제적 어려 움은 공통적으로 지적되었다. 그러므로 경제적 어 려움으로 인한 호스피스완화의료 제도 도입이 어 려운 점을 극복하기 위해서는 호스피스완화의료에 대한 포괄적인 수가제도의 정착으로 인해 누구나 손쉽게 사용할 수 있도록 제도적 장치를 확산하는 것이 시급하다. 또한 현재 호스피스완화의료사업은 시범적으로 시행되고 있는 실정이기는 하나 전 국 가적으로 확대 보급되기 위해서는 종합병원을 비 롯한 준종합병원, 병원급내의 호스피스완화의료 병 원이나 병동을 설치할 수 있도록 병원당국의 인식 개선이 절실히 필요하다[16]. 한편 호스피스완화의 료 장애 요인으로 환자나 보호자의 거부와 믿고 의뢰할 수 있는 의뢰팀이 없다고 한 것으로 보면 우리나라의 호스피스완화의료의 확대보급을 위해 서는 간호사와 의사를 포함한 전 의료인이 호스피 스완화의료에 대한 믿음을 가질 수 있도록 노력을 하여야 함을 알 수 있다[7].

심폐소생술 실시 및 심폐소생술 금지에 대한 인 식은 자신이 말기 상황인 경우에 심폐소생술을 시 행하지 않는다가 간호학과 학생에서 많았고 가족 이 말기상황인 경우 심폐소생술을 시행한다는 경 우는 의학전문대학원생에게 많았다. 간호학과 학생 과 의학전문대학원생은 자신이 말기상황에서 심폐 소생술을 원하지 않는다는 경우가 많은 반면 가족 이 말기 상황에서는 심폐소생술을 원하는 경우가 더 많아 본인이 말기 상황인 경우와 가족이 말기 상황인 경우에 심폐소생술 시행여부가 다름을 알 수 있다. 이는 간호학과 학생과 의학전문대학원생 간에 죽음에 대한 태도에는 차이가 없었지만 자기 자신이 죽음을 앞둔 임박한 상황인 경우 의학전문 대학원생이 삶에 대한 애착이 더 많음을 시사하고 가족이 죽음을 앞둔 임박한 상황인 경우 간호학과 학생이 가족에 대한 애착이 더 많은 것으로 나타 났다. 이는 Lee[17]의 연구에서 간호사와 의사간에 자신과 가족의 심폐소생술 금지에 대한 시행 희망 여부에 유의한 차이를 보인 결과와 유사한 것으로 나타났다.

심폐소생술금지에 대한 의사결정권이 주로 환자 와 가족에게 있다는 경우가 두 군 다 많았다. 또한 심폐소생술 금지에 대한 의사결정권이 환자만이 있다는 경우가 간호학과 학생보다 의학전문대학원 생에서 많았는데 이는 간호사와 의사를 대상으로 심폐소생술 금지 의사결정권자는 가족과 주치의에 게 있다고 한 Lee[17]의 연구와는 다른 견해를 보 였다. 가족 중 의사결정권을 부모보다는 배우자에 게 결정권을 주어야 한다는 경우가 의학전문대학 원생에게 많은데 우리나라는 심폐소생술 금지에 대한 의사결정 과정에서 환자는 거의 배제된 채 주로 가족과 의료인의 합의에 의해 결정되고 있으 며[18] 이러한 현상은 환자의 죽음에 대해 논의하 기를 꺼려하는 우리나라의 독특한 정서적인 문화 의 한 특성으로서도 이해될 수 있으나, 우리나라의 의료현실상 환자의 자기 결정권이 보호되지 않고 있으며 환자의 삶과 죽음에 대한 자율성 존중의 원칙이 최고의 원리로 존중되고 있지 않음을 시사 한다[19]. 의식이 있는 환자라면 말기상태에서 생 명연장 치료 여부를 본인이 결정할 수 있겠지만 그렇지 못한 경우 대리결정자로서 가족이 참여하 게 된다. 환자가 배제된 상태에서 이루어지는 DNR결정은 추후 가족의 죄책감을 야기하거나 가 족 간의 갈등을 일으킬 수 있고 많은 윤리적, 법적 문제를 야기할 소지가 있다. 따라서 환자의 자율적 의사가 최대한 반영될 수 있도록 치료과정동안 치 료팀은 충분한 설명과 사전 동의의 절차를 제도화 하여 시행하는 것이 필요하다[18].

의료적권한 법정대리인에 대한 인식차이에서 의 료적권한 법정대리인의 제도에 대한 인식은 전반 적으로 낮았고 의료인을 비롯한 일반인도 의료적 권한 법정대리인 지정 인식도가 낮아[20], 본 연구 의 조사대상이 학생인 점을 감안하면 이에 대한 인식이 충분히 낮음을 알 수 있다. 일반적으로 의 료적권한 법정대리인의 지정을 긍정적으로 고려하 고 있는 이유는 환자가 자신의 생각을 미리 알려 주었기 때문에 의료적권한 법정대리인에 대해 찬 성한다고 하였다. 의료적권한 법정대리인의 경우 일반적으로 말기 상태의 환자에 대해 생명 연장 치료를 할 것인지의 여부는 결정 능력이 있는 환 자라면 스스로 결정을 할 수 있겠지만 그렇지 못 한 경우 대리결정자로서 가족이 참여하게 된다 [12]. 가족이 환자의 치료 중단이나 치료 유지를 결정하는데 있어서 어느 것이 환자에게 더 이익인 지를 고려하는 과정에서 윤리적 딜레마에 빠질 수 있으며 환자는 가족들을 위해서나 자기결정권을 보호하는 측면에서 미리 본인의 생각을 전달해 준 가족을 의료적권한 법정대리인으로 지정할 수 있 어야 한다[20]. 현재 환자가 본인의 의사결정 능력 이 없어진 경우에 연명치료를 중단하려면 법원의 판단을 받아야 하므로[21] 법정대리인을 미리 지정 하지 않은 경우 절차상의 어려움 때문에 어쩔 수 없이 연명치료를 계속 받아야 하는 환자들은 계속 늘어날 것으로 보인다.

사전의료지시서의 인식은 모르는 경우가 절반 이상이었는데 내과 의사들도 사전의료지시서에 대 해 60.8%만이 들어본 경험이 있다고 하여[12] 간호 학과 학생이나 의학전문대학원생 뿐 아니라 의료 인도 이에 대한 인식이 매우 낮음을 알 수 있다. 사전의료지시의 주체는 간호학과 학생은 환자와 가족이 주체가 되어야 한다고 하나 의학전문대학 원생은 환자가 주체이어야 한다고 한다. 임종단계 에서 환자 치료를 결정하는데 환자의 자율성존중 이 매우 중요하나 현재 우리나라에서는 주로 가족 에 의해 의학적 선택을 결정하고 있다[22]. 그러나 대부분 말기암 환자와 의사들은 사전의료지시서에 대한 설명과 필요성에 대해 매우 긍정적인 반응을 나타냈다[12]. 따라서 환자의 자기결정권을 충분히 보장한 표준화된 사전의료지시서를 작성하여 환자 가 자신의 가치관을 표명하고 환자 중심의 연명치 료 결정이 시행됨으로 고통받는 무의미한 삶을 연 장하기보다는 여생을 보다 의미 있게 살 수 있도 록 환자의 삶의 질을 증가시키는 방향에서 사전의 료지시서의 작성이 필요한 것으로 사료된다.

마약성진통제에 대한 인식은 중독성, 내성과 복 용시점에서 두 군 간에 유의한 차이가 있었다. 말 기 암환자에서 고통의 가장 큰 원인인 통증은 약 물을 적절히 사용하면 환자의 고통을 경감시킬 수 있음에도 불구하고 마약성 진통제에 대한 막연한 두려움과 걱정 및 내성에 대한 잘못된 인식으로 복약이 정확하게 시행되지 않는 문제가 있다[13]. 본 연구에서도 마약성 진통제를 진통이 있을 때만 복용해야 하는 걸로 알고 있는 경우가 절반 이상 을 차지하고 있어 환자의 고통 없는 암성통증관리 를 위한 마약성 진통제의 사용에 있어 좀 더 구체 적이고 체계적인 교육이 필요하다.

의사와 간호사는 각 개인적 가치관이 다르고 환 자를 대하는 접근방식이 다르지만 간호학과 학생 과 의학전문대학원생은 예비의료인으로 이들이 졸 업 후 같은 현장에서 팀을 이루어 환자를 간호해 야 하고, 환자를 인간으로서의 존엄성과 높은 삶을 유지하고 마지막 순간까지 평안하게 죽음을 맞이 하도록 돕는 팀이기 때문에 이들의 죽음에 대한 태도와 호스피스완화의료에 대한 인식을 파악하고 그 차이를 연구라는 것은 의의가 있다고 본다.

그러나 본 연구는 연구대상자의 표집과정에서 일부 지역 간호학과 학생과 의학전문대학원생을 편의 표집하였고, 일반적 특성이 동질하지 않은 집 단을 비교하여 연구 결과를 일반화하는데 제한점 을 가지고 있어 향후 이러한 문제점을 보완하여 연구할 것을 제언한다.