Ⅰ.서론
1.연구의 필요성
통증은 대부분의 질병 발생 시 동반될 뿐만 아니라 임상에서의 치료과정이나 검사과정에 의해서 도 가장 빈번하게 발생되는 실제적인 문제이며 관 리가 중요하지만 여러 연구들은 중환자에서 통증 관리가 부적절하다고 하였으며[1], 중환자와의 면 담에서 약 50% 환자들이 통증을 보고하였고 이 중 15%가 통증 조절이 이루어지지 못하는 것으로 나 타났다. 이와 같은 원인으로 의료인 측면, 환자 측 면, 사회제도적 측면을 들 수 있으며 이 중 의료인 측면은 환자의 통증 호소를 제대로 평가하지 않는 것이 주된 원인이라고 하였다[2].
통증관리를 위한 첫 단계는 적절한 사정이며 정기적인 사정을 수행하는 것이 중요하고 통증 사정 은 간호사의 중요한 책임 중의 하나이다[3][4]. 통 증은 개인적이고 주관적인 경험이므로 객관적인 측정이 어렵지만 환자의 자가보고가 통증을 위한 가장 타당한 측정이기 때문에 가능하면 환자의 자 가보고를 얻어야 한다[3]. 그러나 신생아, 어린이, 치매가 있는 노인, 삽관하거나 무의식인 환자 등은 의식이나 의사소통 문제로 자가보고를 할 수 없기 때문에 통증 평가가 어렵다[4]. 국내 임상 실무에 서 흔히 사용하고 있는 통증사정도구는 시각상사 척도, 숫자평정 척도 등이 있으나 이 도구들은 의 사소통을 할 수 없는 환자에게 사용이 제한되며, 소아나 치매 환자에서 주로 사용되는 얼굴표정 척 도는 통증의 감정적, 정서적 측면만을 측정하기 때 문에 정확한 통증사정이 되지 못한다[5]. 적절한 통증관리를 위해서 의사소통이 어려운 환자들의 통증을 정확하게 측정할 수 있는 도구는 필수적이다[3].
무의식 중환자와 같이 통증을 스스로 표현할 수없을 때는 관찰가능한 지표가 통증 사정을 위한 유일한 지표가 되며 얼굴 표정, 몸 움직임, 근육 긴장, 인공호흡기와의 순응 같은 행동 지표들과 평 균 동맥압, 맥박, 호흡수, SpO2, 흡기말 CO2, 발한 같은 생리 지표들이 포함될 수 있다[6][7]. 이러한 생리 지표들은 통증 이외에 근본적인 신체 상태, 약물, 걱정과 같은 다른 요인들에 영향을 받을 수 있어 통증 수준의 단독 지표로써 사용될 수 없지 만 중환자실에서 모니터링을 통해 쉽게 자료를 얻 을 수 있는 장점이 있어 통증의 행동 지표와 함께 사용하면 생리 지표들을 보다 유용하게 사용할 수 있다고 하였다[8]. 따라서 임상 실무에서 일부 간 호사나 의사들에 의해 통증 사정의 타당한 지표들 로 여겨지는 생리 지표에 대한 타당성 연구가 더 필요하다[3][9].
국외에서 Post-Anesthesia Care Unit BehavioralPain Rating Scale[10], Behavioral pain scale[7], Pain Assessment Algorithm[11], Nonverbal Pain Scale[9], Critical care Pain Observation Tool[12] 등이 중환자실 무의식 환자를 위해 관찰 가능한 지표들을 사용한 통증 사정도구로 개발되었다. PACU-BPRS, BPS, CPOT는 행동 지표영역을 포함 하며 NVPS, Pain Assessment Algorithm, P.A.I.N. 은 행동 지표와 생리 지표의 두 영역을 모두 포함 한다. 이 도구들의 신뢰도와 타당도 검증에 대한 연구가 계속 되고 있지만 앞으로도 임상적 유용성에 관한 연구가 더 필요하다[13].
국내에서는 기계호흡을 하고 있는 무의식 환자를 대상으로 통증행동 척도(BPS)의 신뢰도와 타당 도 연구[14], Critical care Pain Observation Tool 을 적용한 초급성기 뇌손상 환자의 통증 양상 및 관련 요인에 대한 연구[15], 중환자의 통증사정을 위한 한국어 번역본 Critical care Pain Observation Tool의 신뢰도와 타당도 연구[16]가 이루어졌으며 이 두 도구들은 행동 지표만을 포함 하고 있다. 중환자실에서 쉽게 자료를 얻을 수 있고 일부 의료인에 의해 통증 사정의 타당한 지표 로 여겨지는 생리 지표를 포함하고 있는 NVPS의 신뢰도와 타당도 검증은 이루어지지 않았다.
따라서 본 연구는 의사소통할 수 없는 무의식환자를 대한 비언어적 통증 사정 도구로써 생리지표 와 행동지표의 두 영역을 포함하는 NVPS와 행동 지표만을 포함하고 있고 국내 연구에서 신뢰도와 타당도가 검증된 CPOT 한국어 번역본을 비교하여 NVPS가 무의식 중환자의 통증 사정에 적합한지 확인하고자 시도하였다.
2.연구목적
본 연구의 목적은 비언어적 통증사정 도구인NVPS-K와 CPOT-K의 신뢰도와 타당도를 비교하 여 NVPS-K가 무의식 중환자의 통증 사정에 적합 한지 확인하기 위함이며 구체적인 목표는 다음과 같다.
1) NVPS-K와 CPOT-K의 관찰자간 신뢰도를 비교한다.
2) NVPS-K와 CPOT-K의 판별타당도를 비교한다.
3) NVPS-K와 CPOT-K의 준거타당도를 비교한다.
4) NVPS-K와 CPOT-K의 cut off point, 민감도,특이도, 양성예측도, 음성예측도를 비교한다.
Ⅱ.연구방법
1.연구 설계
본 연구는 일개 병원 중환자실에 입원한 중환자를 대상으로 통증사정도구인 NVPS-K와 CPOT-K 의 신뢰도와 타당도를 비교하기 위한 탐색적 조사 연구이다.
2.연구대상
본 연구 대상은 P광역시 P대학병원의 3개 중환자실에 입실한 환자 중 기관삽관을 하고 의무기록 상 의식수준이 기면, 중증 기면인 무의식환자 29명 을 대상으로 하였다. 연구 대상자의 포함 기준은 다음과 같다.
1) 18세 이상인 자
2) 전신마비가 없는 자
3) 말초 신경병증을 진단받지 않은 자
4) 신경근육 차단제가 투여되지 않는 자
본 연구의 표본 크기 산출을 위해 Marmo etal.[17]의 연구를 참고로 하였으며, 이때 효과크기 는 0.3, 검정력은 0.8이었다. G*power 3.0을 이용하 여 유의수준 0.05, 효과크기 0.3, 검정력 0.8일 때 Repeated Measures ANOVA에 필요한 표본을 산출한 결과 20명이었다.
3.연구방법
1)연구도구
통증사정도구
본 연구에서 통증은 Odhner et al.[9]이 개발한Nonverbal Pain Scale(NVPS)을 한국어로 번역한 NVPS-K와 Ge´linas et al.[12]이 개발한 Critical care Pain Observation Tool(CPOT)을 Kwak[16]이 한국어로 번역한 CPOT-K를 사용하여 측정하였다.
NVPS-K
NVPS는 원 저자에게 사용 허가를 받았고,Kabes et al.[18]의 연구에서 관찰자간 일치율 90.8%, Cronbach α 0.36 ~ 0.72를 보였고 Juarez et al.[19]의 연구에서 Cronbach α 0.75, ICC가 0.70(p = .000)으로 신뢰도가 입증되었으며 안정시 와 체위변경시를 비교하였을 때 유의한 차이 (Z=-11.425, p = .000)를 보여 타당도가 입증되었 다. NVPS-K는 얼굴, 몸 움직임, 방어자세, 생리 징후 I, 호흡의 5개 항목으로 구성되어 있으며 0에서 10의 범위로 점수가 높을수록 통증이 높은 것을 의미한다. VPS-K 채점에 필요한 심박수, 호흡수, SpO2는 심전도 모니터링 기계(HP, M3150 Information Center)를 사용하여 측정하였다.
통증자가보고
통증 자가보고는 Kwekkeboom et al.[6]이 권고한 방법을 사용하였다. 이것은 "통증이 있나요?"나 "이것이 아픈가요?"라는 질문에 머리를 끄덕임으로 써 '있음이나 없음'으로 대답할 것을 요구하는 것이다.
통증유발 처치와 통증비유발 처치
Puntillo et al.[20]이 5,957명의 성인 중환자를대상으로 일상적인 처치에서의 통증 행동에 관한 연구 결과, 처치로 인한 통증 중 체위변경이 가장 통증을 유발하는 처치였으며 다음으로 기관내 흡 인 처치의 순으로 나타났다. Siffleet et al.[21]의 연 구에서도 처치로 인한 통증에 관한 환자의 보고를 조사한 결과 체위변경과 기관내 흡인 처치 중에 통증이 증가하는 것으로 나타났다. 이를 근거로 본 연구에서는 통증유발 처치로 중환자실에서의 간호 행위 중 가장 빈번하게 시행되는 체위변경 및 기 관내 흡인을 선택하였다. 체위변경은 대상자를 두 명의 간호사가 침대를 가운데 두고 마주보고 서서 어깨부위와 엉덩이부위를 잡고 반대쪽으로 돌리면 서 베개를 어깨에서 엉덩이까지 지지하여 다른 쪽 으로 30° 측위로 변경하는 것이며 기관내 흡인은 흡인카테터를 이용하여 흡인기의 압력을 120mmHg 정도로 조절하고 카테터를 기관내관에 밀어 넣은 후 5초 정도에 걸쳐 카테터를 좌우로 돌리면서 제거하는 방식으로 2-3회 흡인하는 것이다.
2)도구의 신뢰도 타당도 검증 방법
관찰자간 신뢰도
본 연구에서 관찰자간 신뢰도 검증은 본 연구자와 보조 연구자 2명이 동시에 통증유발 처치와 통 증비유발 처치 직전, 처치 직후, 처치 20분 후 대 상자를 관찰하고 난 후 서로 교류하지 않고 채점 하여 intraclass correlation coefficient(ICC)를 분석 하였다. Nuannally와 Bernstein에 의하면 관찰자간 신뢰도는 ICC 값이 0.80이상이어야 매우 신뢰할 수 있고 0.6 ~ 0.8은 중등도로 신뢰, 0.6 이하는 신뢰할 수 없고 관찰자간 일치율은 80% 이상이어야 신뢰할 수 있다[16].
통증비유발 처치를 선행연구에서 살펴보면 압박스타킹 적용, 중심정맥 도관 드레싱 교환[7], 안정 [9][12], 물리치료[22], Noninvasive blood pressure(NIBP)[23]이 있으며 이 중 NIBP가 중환 자실에서 빈번하게 하는 일상적 처치이므로 본 연 구에서 통증비유발 처치로 사용하였다. NIBP는 심 전도 모니터링 기계(HP, M3150 Information Center)와 연결된 커프를 상박에 감고 버튼을 눌러 혈압을 재는 것이다.
판별타당도
중환자실에서 빈번하게 시행되며 여러 연구[20][21]에서 통증을 유발하는 것으로 알려진 체위 변경 및 기관내 흡인을 통증유발 처치로, Ge´linas et al.[23]의 연구에서 사용한 NIBP를 통증비유발 처치로 하여 처치 직전, 직후, 20분 후의 도구 점 수를 Repeated Measures ANOVA, paired t-test로 분석하여 판별타당도를 검증하였다.
민감도와 특이도
통증유발처치 직후의 도구 점수와 통증 유무에대한 환자 자가보고를 Receiver operating characteristic(ROC) curve를 이용하여 분석하였다. 곡선하 면적(area under the ROC curve, AUC)은 수치에 따라 비정보적(AUC=0.5), 덜 정확 (0.5<AUC≤0.7), 중등도의 정확(0.7<AUC≤0.9), 매 우 정확(0.9<AUC<0.9), 완벽한 검사(AUC=1)로 분류할 수 있다[24].
3)연구진행 절차
연구를 진행하기 앞서 부산대학교병원 임상시험심사위원회에 심의신청을 하여 승인받은 후 연구 대상 병원 간호부와 중환자실 수간호사에게 연구 목적을 설명하고 자료수집에 대한 협조를 구하였 다. 자료수집 기간은 2011년 7월 29일 부터 12월 2일까지였다.
NVPS-K의 번역 타당도
수립 원도구를 번역-역번역의 방법으로 번역하였으며 이는 원본을 번역하고 그 번역본을 다시 원어로 번역하여 원본과 역번역본을 비교하여 상 이한 점이 크면 재번역, 재역번역을 통해 수정하는 것이다.
먼저 본 연구자와 영문학과 졸업후 간호학을 전공하고 중환자실에서 근무하고 있는 간호사가 함께 NVPS를 한글로 번역하였다. 다음 단계로 번역 된 도구를 중환자실에서 근무하며 중환자석사과정 에 재학 중인 간호사 1인에게 의뢰하여 자문을 구 하였다. 몸 움직임 항목의 철회반사(withdrawal reflexes)를 회피반사로 수정하고 얼굴 문항의 경우 때때로(Occasional)와 자주(Frequent)의 범위에 대 해 논의하고 보완하였다. 다음 단계로 수정한 한국 어 번역본을 원 도구를 본적이 없는 한국어와 영 어를 병용하는 마취통증의학과 의사 1인에게 역번 역을 의뢰하였다. 역번역된 도구와 원 도구를 본 연구자와 번역에 참여한 간호사가 함께 문항을 수정하여 최종 번역본을 완성하였다.
보조 연구자 훈련
중환자실 경력이 8년인 간호사 1인을 보조 연구자로 참여시켰다. 본 연구자가 보조 연구자에게 연 구의 목적, 표본 기준, 연구의 절차, 도구 및 채점 에 대한 설명, 자료조사양식지 완성에 관한 교육을 시행하였다.
자료수집 방법
본 연구자가 직접 중환자실을 방문하여 의무기록을 열람하고 연구대상 기준에 적합한 대상자를 선정한 후 환자 본인의 동의를 얻거나 환자가 동 의를 할 수 없는 경우 의사 결정자의 동의를 얻었 다. 본 연구자가 연구대상자에 대한 기본자료 조사 를 시행하고 난 후 오전 10시에서 오후 5시 사이 에 본 연구자와 보조연구자가 함께 통증유발 처치 와 통증비유발 처치 직전, 처치 직후, 처치 20분후 에 대상자를 각 1분씩 관찰을 하고 난 후 자료조 사양식지에 두 도구의 모든 항목을 채점하였다. 이 때 두 연구자는 대상자 침상의 양쪽에 한 명씩 서 서 관찰하고 채점하여 연구자간에 교류하지 않았 다. 처치는 해당 중환자실 소속 담당간호사가 시행 하였으며 환자 간호를 위해 일상적으로 이루어지는 처치로서 연구를 위해 따로 실시하지는 않았다. 본 연구자와 보조연구자가 채점을 하고 난 후 본 연구자가 환자의 통증 자가보고에 관한 자료를 수 집하였으며 이 방법은 연구자가 통증을 사정할 때 환자의 자가보고에 편의되지 않도록 하기 위해 사 용하였다. 처치 20분 후에 통증 사정을 선택한 이 유는 처치 후 스트레스에 대한 반응으로써 스트레 스호르몬(epinephrine and norepinephrine)이 유리, 반응, 제거되는 데 필요한 시간이기 때문에 선택하였다.
4.자료분석 방법
본 연구에서는 수집된 자료의 분석은 PASW18.0 프로그램을 이용하였고 ROC curve는 Medcalc 12.1.3.0(Internet freeware)을 이용하여 분석하였다.
1) 대상자의 일반적 특성, 질병관련 특성은 빈도와 백분율로 조사하였다.
2) 각 도구 점수와 개별 항목 점수는 평균과 표준편차를 구하였다.
3) 각 도구의 관찰자간 신뢰도를 검증하기 위해intraclass correlation coefficient를 구하였다.
4) 각 도구의 판별 타당도를 검증하기 위해Repeated Measures ANOVA와 paired t-test를 이용하였다.
5) 각 도구의 준거타당도를 검증하기 위해 통증유발 처치 직후의 NVPS-K, POT-K 점수를 독립 변수로, 통증유발 처치 직후 환자의 통증자가보고를 종속변수로 로지스틱 회귀분석하였다.
6) 통증유발 처치 직후의 NVPS-K, CPOT-K 점수를 독립변수로, 통증유발처치 직후환자의 통증자 가보고를 분류변수로 하여 Receiver operating characteristic(ROC) curve 분석을 하였고 각 도구 의 cut off point, 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도를 구하였다.
Ⅲ.연구결과
1.연구대상자의 일반적 특성
본 연구대상자의 일반적 특성을 보면 연령은 평균 58.97세(SD : 14.50)로 26세에서 81세의 범위였 다. 40세 미만이 10.3%, 40-49세가 6.9%, 50-59세가 34.5%, 60-69세가 27.6%, 70세 이상이 20.7%였다. 성별은 남자가 72.4%, 여자가 27.6%였다. 진단은 내과적 질환자가 31%로 가장 많았고 뇌신경학적 질환 20.7%, 외과적 손상(흉부, 복부) 20.7%, 외과 적 손상(사지 골격) 6.9%이었고 약물 중독이 20.7% 였다. 중환자실로의 입원경로는 3.4%가 일반 병실 을 경유해 입원하였고, 96.6%의 대상자가 응급실을 통하여 입원하였다. 입원장소는 응급 중환자실 62%, 내과 중환자실 31%, 외과 중환자실 7%였다. 의식 수준은 기면이 44.8%로 가장 많았고 명료 41.4%, 중증 기면 13.8%였다. 인공호흡기를 사용 중인 대상자가 65.5%, 사용하지 않는 대상자가 34.5%였다. 억제대를 사용하는 대상자가 58.6%, 사 용하지 않는 대상자가 41.4%였다. 침습적 장치 개 수는 3개가 58.6%, 4개 37.9%, 5개 3.4%였다. 진정 진통제는 사용하지 않는 대상자가 58.6%로 가장 많았고, Ultiva(Remifentanil) infusion 17.2%, Fentanyl(Fentanyl citrate) infusion 10.3%, 경구용 NSAID(Carol-F) 3.4%, Durogesic patch(Fentanyl patch) 3.4%, Ultiva와 Dormicum(Midazolam) infusion 3.4%, Ultiva와 Morphine infusion 3.4% 였다<Table 1>.
2.도구 점수와 개별 항목 점수표
각 도구의 점수와 개별 항목 점수는 <Table 2>와 같다.
3.관찰자간 신뢰도 검증
관찰자간 신뢰도의 검증을 위해 연구자와 보조연구자가 한 명의 대상자를 동시에 관찰하고(총 29 명의 대상자를 348회 관찰) NVPS-K와 CPOT-K로 채점하여 Intraclass correlation coefficient를 분석 하였다<Table 3>. ICC 값이 NVPS-K는 0.680 ~ 0.921, CPOT-K는 0.710 ~ 0.896이었다.
4.판별타당도 검증
판별타당도를 검증하기 위하여 통증유발 처치와통증비유발 처치의 처치 직전, 처치 직후, 처치 20 분 후의 점수를 Repeated Measures ANOVA, paired t-test로 분석하였다<Table 4><Table 5>. 자 료가 구형성 가정을 만족하지 않았기 때문에 Repeated measures ANOVA는 다변량 검정을 확 인하였다. NVPS-K와 CPOT-K 모두 처치, 시간, 처 치와 시간의 교호 작용에 유의한 차이를 보였다. 통증유발처치 직후의 점수가 처치 직전과 처치 20 분 후의 점수보다 유의하게 높았으며 통증비유발 처치는 처치 직전, 직후, 20분 후의 점수에 유의한 차이가 없었다.
5.준거타당도 검증
준거타당도를 검증하기 위해 통증유발 처치 직후의 NVPS-K, CPOT-K 점수를 독립변수로, 통증 유발 처치 직후 환자의 통증 자가보고를 종속변수 로 하여 로지스틱 회귀분석하였고 변수선택은 뒤 로 조건을 사용하였다<Table 6>. R² 0.267, Odds Ratio 2.499로 NVPS-K만이 통증 유무에 관한 환자 의 자가보고를 예측할 수 있었고 CPOT-K는 유의하지 않았다.
6.민감도와 특이도 검증
통증유발 처치 직후의 NVPS-K, CPOT-K 점수를독립변수로, 통증유발 처치 직후 환자의 통증 자가 보고를 분류변수로 하여 ROC curve 분석하였고 결 과 곡선하 면적은 NVPS-K는 0.748, CPOT-K가 0.696이었다<Table 7>. 그러나 신뢰구간이 겹치는 부분이 있어 두 도구 간에 차이는 없었다(Difference between areas=0.0520, p=0.385). NVPS-K는 cut off point 1점에서 민감도 94.7%, 특이도 45.0%, 양성예 측도 76.6%, 음성예측도 81.8%였고 CPOT-K는 cut off point 2점에서 민감도 60.5%, 특이도 75.0%, 양성예측도 82.1%, 음성예측도 50.0%였다.
Ⅳ.고찰 및 결론
본 연구에서 비언어적 통증 사정도구인 생리지표와 행동지표를 포함하고 있는 Nonverbal Pain Scale(NVPS)를 한국어로 번역한 NVPS-K와 행동 지표만을 포함하는 Critical care Pain Observation Tool(CPOT)을 한국어로 번역한 CPOT-K의 타당도 와 신뢰도를 비교한 연구결과를 중심으로 논의하면 다음과 같다.
본 연구에서 관찰자간 신뢰도로 ICC값을 구한결과, NVPS-K는 0.680 ~ 0.921, CPOT-K는 0.710 ~ 0.896으로 나와 두 도구가 중등도로 신뢰할 수 있었다. NVPS의 경우 Juarez et al.[19]의 연구는 ICC 0.62 ~ 0.70, Kabes et al.[18]의 연구는 관찰 자간 일치율이 초기 버전은 94.7% 개정된 버전은 90.8%로 다양한 결과를 보이고 있다. CPOT의 경 우 Gélinas et al.[12]의 연구에서 weighted kappa coefficient 0.52~0.88, Gélinas et al.[23]의 연구는 ICC 0.80~0.93, Tousignant-Laflamme et al.[25]의 연구는 ICC 0.963으로 연구를 거듭하면서 높은 신 뢰도를 보이고 있다. CPOT-K를 이용한 Kwak[16] 의 연구는 ICC 값이 흡인 전 0.853, 흡인 중 0.811, 흡인 20분 후 0.883으로 각 측정 시점에서 고르게 높은 신뢰도를 보였다. CPOT와 NVPS에 관한 Marmo et al.[17]의 연구에서 CPOT는 80-85%, NVPS는 78-79%의 일치도를 보였고 그 이유로 CPOT는 4개의 항목을 가지고 있는 반면에 NVPS 는 5개의 항목을 가지고 있어 불일치의 기회가 더 많은 것으로 보여진다. CPOT는 각 항목이 비교적 상세하게 서술되어 있는 반면 NVPS의 각 항목은 다소 모호하며 문항 설명에서 구체성이 부족하기 때문에 이를 보완하기 위해 관찰자에게 충분한 설 명과 교육이 필요할 것이다. 두 도구 모두 가장 통 증수준이 높은 시기인 통증유발 처치 직후의 ICC 가 가장 낮은 값을 보였으며 Gélinas et al.[12]의 연구, Marmo et al.[17]의 NVPS와 CPOT에 관한 연구, NVPS와 BPS에 관한 Juarez et al.[19]의 연 구에서도 유사한 결과를 보였다. 통증유발 처치 시 의 신뢰도를 높이기 위해 사진을 사용하여 행동지 표 채점에 대한 이해도를 높이고 반복 훈련을 통 해 도구 사용방법을 익히는 것이 필요할 것이다.
본 연구에서는 타당도 검증을 위해 판별타당도,준거타당도, 민감도와 특이도를 검증하였다. 판별 타당도를 검증하기 위해 Repeated Measures ANOVA, paired t-test로 비교한 결과, 두 도구 모 두 처치(NVPS-K, F=72.596, p<.001; CPOT-K, F=80.419, p<.001), 시간(NVPS-K, F=104.179, p<.001; CPOT-K, F=118.658, p<.001), 처치와 시간 의 교호작용(NVPS-K, F=85.955, p<.001; CPOT-K, F=68.117, p<.001)에서 유의한 차이가 있었다. 통증 유발 처치 직전과 직후(NVPS-K, t=-13.847, p<.001; CPOT-K, t=-12.485, p<.001), 통증유발 처치 직후와 20분 후(NVPS-K, t=13.408, p<.001; CPOT-K, t=13.855, p<.001)의 점수가 유의한 차이를 보였고, 통증비유발 처치에서는 유의한 차이가 없었으므로 판별타당도가 검증되었다. NVPS를 이용한 Juarez et al.[19]의 연구에서 체위변경과 안정시를 비교한 결과와 유사하며 CPOT의 경우는 Gélinas et al.[12]의 연구에서 체위변경과 안정 비교, Gélinas et al.[23]의 연구에서 체위변경과 NIBP 비교, Lee[15]과 Kwak[16]의 기관 내 흡인 시의 점수 변 화를 사정한 연구와 유사한 결과를 보였다. 본 연 구와 여러 연구에서의 이런 결과는 비록 통증을 보고할 수 없는 무의식 환자라도 도구를 사용하여 통증을 관찰하는 것이 중요하다는 것을 강조한다.
준거타당도를 검증하기 위해 통증유발 처치 직후의 통증 자가보고를 종속변수로, NVPS-K와 CPOT-K 점수를 독립변수로 하여 로지스틱 회귀분 석 한 결과 R² 0.267, Odds Ratio 2.499로 NVPS-K 만이 자가보고를 예측할 수 있었다. Lee[15]의 연 구에서 CPOT만이 아니라 생리지표(맥박, 호흡수, 두개뇌압)들도 통증유발 처치인 체위변경에서 유의 하게 상승하여 본 연구에서의 NVPS-K의 결과와 일치하였다. CPOT의 경우 Gélinas et al.[23]의 연 구에서 CPOT가 생리 지표(평균동맥압, 맥박, 호흡 수, SpO2)들보다 환자의 통증자가보고를 더 잘 예 측한 것과는 달리 본 연구에서 CPOT-K는 자가보 고를 예측하지 못하는 것으로 나타났다. Gélinas et al.[23]의 연구에서는 CPOT-K 점수가 통증있음 으로 보고한 환자는 4.50, 통증없음으로 보고한 환 자는 2.50이었으나 본 연구에서는 통증있음 보고한 환자는 2.57, 통증없음으로 보고한 환자는 1.80으로 차이를 보였다. Gélinas et al.[23]의 연구에서는 통 증유발 처치인 체위변경 동안의 점수를 관찰하였 으나 본 연구에서 사용한 통증유발 처치인 체위변 경 및 기관내 흡인 시 거의 대부분 기침이나 인공 호흡기와의 부조화가 발생하므로 통증유발 처치 직후의 점수를 사정하였는데 이러한 이유로 다른 결과가 나왔다고 생각된다. 또한 두 도구가 기관삽 관을 하고 있는 대상자에서 체위변경 및 기관내 흡인 시행 시 기침을 유발할 수 있어 통증의 호소 가 없어도 더 높은 점수와 연관될 수 있으므로 도 구의 준거타당도 확인을 위해 반복 연구가 필요하다.
통증유발 처치 직후의 통증 자가보고를 분류변수로 NVPS-K와 CPOT-K 점수를 독립변수로 하여 ROC curve 분석을 하였고 각 도구의 민감도, 특 이도, 양성예측도, 음성예측도, cut off point를 확 인하였다. 곡선하 면적이 NVPS-K는 0.748, CPOT-K는 0.696로 나왔으며 이는 두 도구 모두 중등도의 정확성을 의미하며[25], 신뢰구간이 겹치 므로 통증사정에 두 도구가 차이가 없음을 알 수 있었다. NVPS-K는 cut off point 1점에서 민감도 94.7%, 특이도 45.0%, 양성예측도 76.6%, 음성예측 도 81.8%였고 CPOT-K는 cut off point 2점에서 민 감도 60.5%, 특이도 75.0%, 양성예측도 82.1%, 음 성예측도 50.0% 였다. CPOT의 곡선하 면적은 Gélinas et al.[23]의 연구(0.789), Tousignant- Laflamme et al.[25]의 연구(0.799), Kwak[16]의 연 구(0.860)에 비하면 낮은 면적은 보였다. Cut off point는 CPOT의 경우 Gélinas et al.[23]이 중환자 에게 적용한 연구에서 3점, Tousignant-Laflamme et al.[25]이 건강한 대상자에게 실험적인 처치를 한 연구에서 1점, Kwak[16]의 연구에서 1점이었던 것과 차이가 있으나 Gélinas et al.[8]의 연구에서 2 점이었던 것과는 같은 결과를 보였다. 여러 연구에 서 CPOT의 cut off point가 1점에서 3점이었고 본 연구에서 NVPS-K의 cut off point가 1점이므로 무 의식 환자의 행동이나 생리 지표에 작은 변화라도 있다면 통증 여부나 원인에 대한 사정을 하는 것 이 필요할 것으로 생각된다. 두 도구 모두 곡선하 면적이 작아 도구의 민감도와 특이도를 확인하는데 제한점이 있으므로 반복연구가 필요하다.
본 연구의 제한점을 제시하면 우선 일개 대학병원의 중환자실에 입원한 환자를 대상으로 하였으 며 연구에 포함된 대상자의 수가 적었기 때문에 일반화하기 어려운 제한점이 있다. 추후연구에서는 큰표본수를 대상으로 CPOT와 NVPS 의 검증이 필요하다. 통증유발 처치가 항상 표준화되지는 못 하였고, 두 명의 관찰자만이 참여하여 신뢰도 검증 에 제한점이 있었기 때문에 더 많은 관찰다를 참여시키는 연구가 필요하다.
이상의 연구 결과를 통해 CPOT-K와 NVPS-K두 도구 모두 중정도의 관찰자간 신뢰도를 보였고 비언어적 통증 사정도구로써 타당도가 검증되었으 며 NVPS-K가 환자의 자가보고를 예측 할 수 있어 더 타당한 도구로 검증되었다. 또한 두 도구 모두 작성하는 데 소요되는 시간이 2분 정도로 중환자 실의 바쁜 임상 환경에서 사용하기에 적합하였으 므로 통증자가보고가 어려운 환자들에게 이 도구 들을 사용하여 통증을 사정함으로써 통증 관리를 향상시킬 수 있을 것이다.