I.서론
최근 보건의료 환경에서 중요하게 고려되는 질 환인 뇌졸중은 현재 우리나라에서 암을 이어 두 번째 사망 원인에 해당되며, 만 50세 이상의 유병 률은 인구 10만명 당 4.7%에 이르고 있다[1]. 대부 분의 생존자는 편마비, 감각장애, 언어장애, 기억력 장애 등 인지 및 운동기능의 복합적인 장애를 동 반하며[2], 이들은 후유장애로 인해 지역사회에 복 귀가 어려울 뿐만 아니라 지속적으로 일상생활활 동에서의 수행 및 참여가 제한된다[3].
최근 5년 동안 발표된 논문 중에 뇌졸중을 대상 으로 한 연구는 52.0%로 가장 많이 차지하며 뇌졸 중 환자는 보건의료분야에서 가장 중요하게 고려 되는 대상이다. 또한 최근에는 지역사회에 거주하 는 뇌졸중 환자의 증가로 인해 독립적인 일상생활 활동 수행의 필요성이 더욱 증대되고 있다[4]. 최 근 10년 동안 뇌졸중 환자의 작업치료 목표와 중 재방법을 분석한 고찰연구에 따르면, 치료의 목표 는 상지 경직, 아탈구, 상지기능, 인지기능, 작업수 행, 참여, 자신이 선택한 활동(self-selected goals) 등이 포함된다고 하였다. 이러한 목표에 대한 중재 방법으로는 양측 사용 훈련법(bilateral training), 건측 상지제한 치료법(Constraint-Induced Movem ent Therapy; CIMT), 기능적 전기자극 치료법 (electrical stimulation), 기능적 훈련(functional training) 등이었으며, 대부분이 신체적인 기능에 초점을 둔 목표와 중재방법이었다[4]. 선행 연구에 따르면 과거에는 편마비환자의 반복적인 동작 훈 련이나 특정 기능에 대한 치료가 기능회복에 효과 가 있는 것으로 보고되었으나[5][6], 최근 연구에서 는 편마비 환자의 회복은 대뇌의 표상에 의해 재 조직화되므로 기능이라는 한 영역의 집중화 보다 는 움직임을 예측, 수정하여 올바르게 수행하기 위 해서 다양한 인지과정의 활성화가 통합된 활동과 참여에 대한 훈련이 필수적으로 요구된다고 하였 다[7][8].
위의 선행연구에서 알 수 있듯이, 뇌졸중 환자 에게 적용되는 대부분의 재활치료는 손상된 인지 및 신체기능에 대한 반복적인 훈련을 통해서 일상 생활활동에서 요구되는 수행기술(performance ski lls)을 증진시켜 독립성을 향상시키고자 하는 것이 었으며, 이 중 작업수행, 참여, 자신이 선택한 활동 에 대한 목표를 적용한 연구는 매우 적었다[4]. 그 러나 최근 의료 환경에서는 ICF를 기반으로 한 ‘활동과 참여’가 중점이 되어, 클라이언트 중심 (client-centered)의 치료로 일상생활활동에 참여를 목표로 하고 있다[3][4]. 이와 같은 맥락에서 뇌졸 중 환자가 지역사회에서 효과적인 활동 및 참여를 향상시키기 위해서는 인지 및 신체기능에 대한 반 복적인 훈련보다는 배경, 역할, 흥미가 고려된 활 동과 참여에 대한 치료가 제공되어야 한다[9][10]. 특히 스스로 문제를 해결하는 인지전략을 개발하 도록 하는 훈련을 통해, 습득된 기술을 다양한 환 경이나 과제로 일반화하여 스스로 문제해결이 가 능하도록 인지전략을 개발하는 치료를 제공해야 한다[11]. 최근에는 이러한 클라이언트 중심의 목 표를 설정하여 활동과 참여에 대한 인지전략을 개 발하도록 하는 훈련이 함께 적용되는 것이 더욱 통합적이며 효과적인 중재라고 보고되고 있다 [12][13].
인지전략은 일상생활활동의 수행 및 운동 기술 의 학습 과정에서 중점적인 역할을 담당한다[14] [15]. 이러한 인지전략을 개발하기 위해서는 스스 로 목표를 계획하고, 확인하고, 검증하는 메타인지 (meta-cognitive)의 사용이 이루어져야 하며, 대부 분의 사람은 이러한 인지전략의 과정을 자연스럽 게 사용할 수 있다[15]. 그러나 뇌졸중 환자는 효 과적인 인지전략을 개발하고 사용하는데 어려움이 있어 새로운 상황이나 과제에서 기술을 획득하는 데 매번 어려움을 겪게 된다. 그러므로 뇌졸중 환 자의 손상된 일상생활활동과 참여를 회복하기 위 해서 이러한 메타인지전략(meta-cognitive strategy) 을 사용함으로써, 자신의 문제를 확인할 수 있도록 하여, 자기 감독(self-monitoring) 및 자기 지시 (self-direction)를 촉진시키는 것이 효과적이다 [12][13][17].
그러나 이와 더불어 뇌졸중 환자가 참여하는 활 동에 효과적인 향상뿐만 아니라, 활동을 목표로 한 치료를 통해서 수행하는데 요구되는 수행기술에서 도 향상을 가져오는지 확인해 볼 필요성이 있다. 왜냐하면, 뇌졸중 환자는 활동과 참여의 개선과 더 불어, 뇌졸중 환자가 일상생활활동을 수행할 때 정 상적인 수행기술을 사용해야하고, 손상된 기능의 개선이 나타야 한다. 그러나 활동과 참여에 대한 선행연구에서는 독립성의 결과를 비교한 연구가 대부분이며, 활동과 참여를 목표로 한 치료를 통해 뇌졸중 환자가 일상생활활동에서 사용되는 수행기 술이나 기능의 변화를 비교한 연구는 전무한 실정 이다. 이에 따라 본 연구에서는 뇌졸중 환자에게 실험·대조군 집단연구를 통하여 활동과 참여를 목 표로 인지적 전략을 개발하도록 하는 중재와 신체 기능에 초점을 둔 치료를 적용하여, 일상생활활동 을 수행하는 기술에 영향을 주는지 검증하고자 하 였다.
II.연구방법
1.연구대상
본 연구에서는 뇌졸중으로 진단받고 현재 지역 사회에 거주하며 외래재활치료를 받고 있는 대상 자 43명을 연구대상자로 하였다. 대상자의 선정기 준은 다음과 같다.
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뇌졸중으로 진단 받고 지역사회에 거주하는 자
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외래 재활치료를 받고 있는 자
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MMSE 19점 이상인 자
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언어적 의사소통이 가능한 자
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원하는 작업 활동의 목표가 있는 자
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연구에 동의한 자
2.연구과정
본 연구는 무작위 비교연구(Randomized Contro lled Trials; RCT)로 대상자 선정기준에 합당한 43 명의 대상자를 선정하여, 동전 던지기를 통해 무작 위로 실험군(n=20)과 대조군(n=23)으로 배정하였 다.
연구의 과정은 크게 4단계로 구성된다. 첫 번째 단계는 선정기준에 부합하는 대상자를 모집하고 무작위로 배정하였다. 두 번째 단계로는 대상자가 스스로 회복하기 원하는 활동에 대한 목표를 선정 하였으며, 모든 대상자에서 3가지 목표활동을 선정 하였다. 세 번째 단계로는 중재단계로 대조군에게 는 목표활동의 수행을 회복시키기 위해 신체적인 기능에 초점을 둔 치료를 실시하였고, 실험군에게 는 목표한 작업의 수행을 위해 스스로 인지적은 전략을 개발하도록 하는 치료를 실시하였다. 중재 는 모든 대상자에게 1회기는 초기평가 및 목표설 정을 하였고, 2회기부터 11회기까지 1회 60분씩 중 재를 실시하였다. 네 번째 단계로는 재평가 단계로 12회기에 모든 대상자에게 훈련의 효과를 측정하 기 위해 일상생활활동에서의 필요한 수행기술인 운동기술과 처리기술에 대한 평가를 실시하였다 <Figure 1>.
3.중재방법
1)인지전략 접근법
본 연구에서 적용한 인지전략 접근법은 목표한 활동에 대해 문제해결 전략(global problem solving strategy)을 사용해 문제 해결방법을 학습 하는 것에 초점을 맞추는 전략이다[14]. 이를 통해 인지전략을 개발하도록 하고, 메타인지전략을 통해 자기 감독(self-monitoring)과 자기 지시 (self-direction)을 촉진할 수 있다[17]. 적용방법은 메타인지전략을 사용하는 전반적 문제해결 전략 (global problem solving strategy)으로 진행된다. 이 과정은 대상자가 스스로 목표를 설정하고, 치료 사는 그 목표를 성취할 수 있는 세부적인 계획을 찾도록 안내한다. 다음으로 대상자가 그 계획을 실 행하고, 잘 실행되었는지 지속적으로 확인하며, 목 표가 성취되지 않았다면 어떠한 계획의 수정이 필 요한지 스스로 검증할 수 있도록 가이드 하는 과 정이다[18]. 치료사는 계획의 단계에서 대상자가 능동적으로 계획을 찾고, 실행하며, 수정할 수 있 는 기회를 제공하는 역할을 담당하고, 대상자가 스 스로 문제해결 전략을 수립하고, 실행하며, 전략을 수정하도록 하는 보조를 제공하는 것이다<Figure 2>.
예를 들어, 대상자가 선택한 목표가 성경 쓰기 활 동을 수행할 때 글씨를 바로 쓰는 것이라고 하면 자신이 현재 성경을 쓰는 과정에서 발생되는 문제 점이 무엇인지 확인하게 하고, 그 문제를 해결하기 위해 어떤 해결전략을 세워야 하는지 고려하여 문 제해결 전략을 세우도록 한다. 스스로 세운 문제해 결전략을 실제로 적용해보고, 수행이 향상되었는지 비교하도록 하며, 치료사와 함께 올바른 문제해결 전략을 개발하고 그것을 수행하도록 하는 치료과 정이 진행되는 것이다.
2)신체적인 기능에 초점을 둔 일반적인 작업 치료
본 연구에서는 대조군에게 신체적인 기능의 초 점을 둔 일반적인 작업치료가 적용되었다. 이는 대 상자가 원하는 목표를 성취하기 위해 치료사가 대 상자의 기능수준을 고려해서 필요하다고 선정한 신체적인 치료활동을 제공하는 것이다. 치료활동은 직접적인 목표활동에 대한 훈련보다는 목표활동을 수행할 수 있도록 하는 신체기능 위주의 중재를 실시하였다. 적용된 세부적인 중재는 상지기능의 증진을 위한 관절가동범위 증진 운동, 공 던지기, 고무 밴드 운동 등과 손 기능 증진을 위한 가위질 하기, 고무찰흙 운동, 저금통에 동전 넣기, 구슬 끼 우기 등과 하지 기능 증진을 위한 체중지지 훈련, 서서하는 활동 등을 실시하였다.
예를 들어, 대상자가 선택한 목표가 성경 쓰기 활동을 수행할 때 글씨를 바로 쓰는 것이라고 하 면 치료사는 현재 신체기능의 수준을 고려하여 손 기능을 증진시키기 위해 적용 가능한 신체활동 또 는 팔의 뻗기를 증진시키기 위한 신체활동을 실시 하였다.
4.연구도구
1)한국판 간이 정신상태검사 (Mini Mental State Examination-Korean Version; MMS E-K)
본 연구의 대상자 선정기준에 부합하는 대상자 를 선정하기위해 한국판 간이 정신상태검사(Mini Mental State Examination-Korean Version; MMSE-K)를 사용하였다. MMSE-K는 간편하게 인 지수준을 평가하는 도구로 지남력, 기억력, 언어기 능, 주의집중력, 공간 구성을 12개의 항목으로 구 성되어 있고, 총점은 30점이다. 이 검사도구의 검 사자간 신뢰도는 r=.99으로 매우 높으며, 검사결과 총 30점 중 19점 이하는 인지손상으로 판정된다 [19]. 본 연구에서는 인지손상이 없는 19점 이상인 환자를 연구대상자로 선정하였다.
2)캐나다 작업 수행 평가 (Canadian Occup ational Performance Measure; COPM)
본 연구에서는 대상자가 원하는 목표를 선정하 기 위해 캐나다 작업 수행 평가(Canadian Occup ational Performance Measure; COPM)을 실시하였 다. 이 도구는 평가자와 반 구조화된 면접과정에서 스스로 작업수행영역에서의 문제점을 정하고, 작업 치료를 원하는 과제의 우선순위를 중요도, 수행도, 만족도를 10점 척도(1=전혀 수행/만족하지 못한다. 10=매우 잘 수행/만족한다)로 평가한다[20]. 뇌졸 중 환자에서 COPM의 검사-재검사 신뢰도는 수행 도에서 .87, 만족도에서 .88이다[21]. 본 연구에서는 수행도와 만족도가 낮고 중요도가 높은 활동을 목 표활동으로 선정하였다.
3)Assessment of Motor and Process Skills (AMPS)
본 연구에서는 결과 평가도구로 인지적 전략을 개발하도록 하는 중재와 신체적 기능에 초점을 둔 중재가 일상생활활동을 수행하는 기술과 독립성에 영향을 미치는 지를 평가하기 위해 Assessment of Motor and Process Skills (AMPS)를 실시하였다. AMPS는 기본적·수단적 일상생활의 수행 시 어려 움을 유발하는 수행기술을 운동기술과 처리기술로 나누어 파악함으로써, 일상생활에 필요한 작업수행 의 독립성을 평가하는 도구이다. 평가결과는 전체 운동기술 및 처리기술의 능력치(logit)로 산출되며, 결과의 해석은 치료 전·후의 측정된 능력치를 비 교했을 때 0.5 이상 변화는 통계적으로 유의미하 고, 0.3~0.4의 변화는 임상적으로 일상생활활동이 의미 있게 향상된 것으로 해석한다. 본 평가도구의 검사-재검사 신뢰도는 운동기술 .88, 처리기술 .86 이다[22].
본 연구에서는 전체 운동기술 및 처리기술의 능 력치(logit)로 두 그룹의 전체 수행기술을 비교하였 으며, 세부 항목의 평균 점수로 세부적인 수행기술 을 비교하였다.
5.분석방법
대상자의 일반적 특성을 분석하기 위해 기술통 계와 빈도분석을 실시하였고, 두 집단 간 동질성을 검증하기 위해서는 독립표본 t 검정을 실시하였다. 두 군의 집단 간 효과를 비교하기 위해서 독립표 본 t검정을 실시하였으며, 집단 내 효과를 비교하 기 위해서는 대응표본 t검정을 실시하였다. 통계프 로그램은 SPSS Window Ver. 18.0을 사용하였고, 통계학적 유의수준은 α=.05로 설정하였다.
III.연구결과
1.연구 대상자의 일반적 특성
연구의 참가한 대상자의 일반적 특성은 <Table 1>에 제시하였다. 두 그룹의 대상자의 초기평가에 실시한 일반적인 정보의 동질성 검정 결과 연령, 병변기간, 상지의 경직수준 및 상지기능, 인지기능, 일상생활활동 수준에서 모두 집단 간 동질하였다 (p>.05).
2.일상생활활동의 수행기술의 효과 비교
본 연구에서 적용한 중재가 일상생활활동의 수 행기술에 미치는 효과를 비교하기 위해 운동기술 과 처리기술의 능력치(logit)을 비교하였다. 그 결 과, 대조군에 비해 실험군에서만 일상생활활동을 수행할 때의 운동기술과 처리기술이 향상되었다 (p<.001). 중재 전·후를 비교하면, 실험군에서의 운 동기술 중재 전에 비해 중재 후에 통계적으로 의 미있게 향상되었으며(p<.001), 처리기술도 중재 전 에 비해 중재 후에 통계적으로 유의미한 변화를 보였다(p<.001). 그러나 대조군에서는 중재 전과 후를 비교하였을 때에도 통계적으로 유의미한 차 이가 없었다(p>.05)<Table 2>.
3.실험군에서 세부 수행기술의 변화 비교
일상생활활동의 수행기술에 차이를 보인 실험군 에서 운동기술 및 처리기술의 세부 항목에 대한 평균 점수를 비교하여 어떤 기술에서 차이가 나타 났는지 분석하였다. 그 세부항목을 분석한 결과 운 동기술은 16개 항목 중 11개에서, 처리기술은 20개 항목 중 17개에서 중재 전·후에 따라 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<.05). 특히 본 평가도구에 서 제시한 기준인 중재 후에 능력치가 0.5점 이상 증가된 항목은 처리기술에서 20개 항목 중 9개 항 목이었다<Table 3>.
IV.고찰
본 연구에서는 뇌졸중 환자에게 실험·대조군 집 단연구를 통하여 활동과 참여를 목표로 인지적 전 략을 개발하도록 하는 중재와 신체기능에 초점을 둔 치료를 적용하여, 일상생활활동을 수행하는 기 술에 영향을 주는지를 검증하였다. 연구결과 스스 로 인지적 전략을 개발하도록 훈련한 실험군에서 일상생활활동을 수행하는데 요구되는 수행기술인 운동기술과 처리기술 및 독립성에서 모두 통계적 으로 유의한 향상이 있었으나, 신체적인 기능에 초 점을 둔 치료를 적용한 대조군에서는 중재 전·후 에 따라 수행기술에 대한 통계적으로 유의한 차이 가 없었다. 특히 스스로 인지적 전략을 개발하도록 하는 훈련을 실시했을 때, 수행기술인 운동과 처리 기술의 대부분의 항목에서 향상됨을 알 수 있었다.
실험군에서의 운동기술의 능력치는 중재 전에 비해 중재 후에 평균 0.36증가하여 임상적으로 의 미있게 향상되었으며, 처리기술의 능력치는 중재 전에 비해 중재 후에 평균 0.64증가하여 통계적으 로 유의미한 변화를 보였다. 또한 실험군에서 AMPS의 세부항목을 분석한 결과 운동기술은 11 개, 처리기술은 17개에서 차이가 있었다.
특히, 중재 전·후 크게 차이가 있는 항목은 운 동기술에서 Manipulates와 Coordinates이었다. 비 효과적인 Manipulates와 Coordinates의 운동기술 을 가지고 있으면 과제물을 조작하거나, 신체의 두 부분을 사용할 때 비효율적이거나 어눌하게 신체 를 사용하여 조작이 어렵게 되고 신체적 노력이나 시간의 사용이 증가한다[23]. 본 연구에서 인지적 전략을 통한 훈련으로 신체기능을 사용하는 Manipulates기술이 향상되었고, 문제를 해결하는 전략을 통해서 효율적으로 신체의 여러 부위를 사 용하는 Coordinates 기술이 향상되었다고 사료된 다.
또한 처리기술에서 큰 차이가 나타난 항목은 Heeds, Handles, Continues, Terminates, Gathers, Organizes, Navigates, Notices/Responds, Acco mmodates이었다. 처리기술에서는 목표지향적인 과제의 수행을 완수할 수 있는 Heeds, 적절한 방 법으로 도구와 재료를 다루는 Handles, 일련의 단 계가 있는 행동을 순서에 맞게 멈춤 없이 완성하 는 Continues, 적절하게 과제를 수행하고 적절하게 멈추는 Terminates, 관련된 도구나 재료를 효율적 으로 모아서 위치시켜 공간을 조직화하는 Gathers 와 Organizes, 공간에서 움직일 때 장애물에 부딪 치지 않도록 하는 Navigates, 과제 진행에 있어서 비언어적인 환경적 단서와 공간적인 배열에 대해 인식하고 반응하는 Notices/Responds, 과제진행에 있어서 발생할 수 있는 문제를 예측하거나 문제에 반응하여 작업을 하는 공간 내의 자신의 행동이나 물건의 위치를 바꾸는 Accommodates기술이 향상 되었다[23]. 이로써 본 연구에서 인지적 전략을 통 한 훈련으로 처리기술에 해당되는 문제해결력, 조 절 및 예측하는 능력의 향상으로 인해 실제 일상 생활활동에서의 사용되는 세부적인 수행기술에서 도 향상되는 것을 확인할 수 있었다.
본 연구는 인지전략을 개발하도록 하는 중재법 을 통해 메타인지전략을 통한 자기 감독 (self-monitoring)과 자기 지시(self-direction)을 촉 진하여 대상자가 참여하는 활동에 효과적인 향상 뿐만 아니라, 활동을 수행하는데 요구되는 수행기 술에서도 향상을 가져올 것이라는 가정을 검증하 였다. 이러한 결과는 인지전략을 통한 훈련이 뇌졸 중 환자의 손상된 일상생활활동과 참여의 회복에 효과적이라는 선행연구와 일치하는 결과이다[13] [14][17]. 그러나 본 연구는 선행연구와 다르게 일 상생활활동에서 사용되는 수행기술에서의 향상을 검증하여 구체적으로 어떤 수행기술에서 영향을 주는지 알아본 것에 큰 의미가 있다.
또한 본 연구에서 인지전략을 통한 훈련은 10회 기의 중재기간 안에 변화를 나타내었는데, 이는 단 기간으로도 중재의 효과를 나타낼 수 있음을 알 수 있었다. 그러나 본 연구에서는 재평가를 중재 직후 실시하고 추적기간 후 재평가를 실시하지 않 았기 때문에 중재의 효과가 유지되는 것을 검증하 지 못하기 때문에 향후 연구에서는 추적기간 후 재평가를 실시하여 작업 수행 및 일반화의 효과가 유지되는 지를 살펴볼 필요성이 있다. 또한 본 연 구는 국내의 일부 지역의 뇌졸중 환자를 대상으로 만 실시되었기 때문에 결과를 일반화하기에는 어 려움이 있다. 여러 지역에서 다양한 배경에 따른 대상자의 작업 수행에도 영향을 주는지 알아볼 필 요가 있다.
V.결론
본 연구는 뇌졸중 환자의 활동과 참여와 관련된 목표를 설정하여, 신체적인 기능에 초점된 치료활 동보다 인지적 전략을 개발하도록 하는 치료가 일 상생활활동에서 사용되는 수행기술과 독립성을 향 상시키는데 더욱 효과적이었음을 확인하였다. 이러 한 변화는 뇌졸중 환자의 인지전략을 개발하여 다 양한 활동과 환경에서도 작업 수행이 증가되어 일 반화 및 전이에도 긍정적 영향을 준다는 것에 의 의가 있다고 본다. 뿐만 아니라 본 연구는 연구의 질적 수준이 높은 무작위 비교연구로 실시되어 연 구의 결과를 일반화하고 뇌졸중 환자의 치료법의 근거로 유용하게 활용될 수 있으리라 기대된다. 추 후 반복적으로 효과를 검증해야할 필요성이 있으 며, 다양한 대상자와 환경에서 근거 수준 높은 연 구가 계속되기를 제언하는 바이다.