Ⅰ.서론
1.연구의 필요성
병원의 수익창출 구조는 크게 의료업과 의료부 대사업 운영으로 대별할 수 있지만 병원의 주된 수입원은 환자의 진료수입이 전부라고 해도 과언 이 아니며[1] 일반적 진료수입은 국민건강보험 환 자, 의료급여 환자, 자동차보험 환자, 산재보험 환 자 그리고 일반 환자와 건강검진에 의해서 발생된 다. 그러나 부산, 인천, 울산, 목포 등과 같은 항구 도시에서는 이들 외에 선원보험 환자가 추가될 수 있다[2]. 선원보험은 선원과 그 가족의 생활 안정 및 복리향상 도모를 목적으로 하고 있으며, 선원보 험 이용자는 그 특성상 대상자가 선박의 활동과 관련된 지역에서 진료행위가 이루어지기 때문에 선원보험을 취급하는 병원은 항구도시 중심으로 제한되어 있거나 한정적이다[3].
이러한 선원보험 진료비는 보험자에 따라 각각 다른 관행 수가가 적용되고 있는데 일부 보험자는 건강보험 수가의 2배 이상으로 산재보험이나 자동 차보험이 종합병원 기준 건강보험 수가 대비 1.37 배임을 감안할 때 진료수익적인 측면에서 유리한 위치에 있다. 하지만 선원보험은 진료비를 보장하 는 법적 규제가 없어 보험자별 급여제공 체계 및 진료비 회수기간이 다르게 나타난다. 또한 선박 소 유자가 파산하거나 지불불능의 상태에 빠지면 악 성 미수금으로 남게 되는 특성이 있다.
그리고 선원보험은 산재보험의 성격을 가지고 있지만 선원의 특수한 직업적 상황을 고려하여 육 상 근로자 보다 보상 범위를 확대 적용하고 있다. 즉 ‘업무상’ 질병뿐만 아니라 승무 중 ‘업무외’ 질 병에 대해서도 3개월 동안은 선원보험으로 진료 받을 수 있다[2]. 업무상의 재해에는 ‘업무상 사고’ 와 ‘업무상 질병’으로 구분할 수 있는데 「근로기 준법」에는 업무상 질병에 대한 아무런 규정을 두 고 있지 않지만 「산업재해보상보험법」제5조에서 는 업무상 재해를 ‘업무상 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ신체장애 또는 사망’이라고 규정하고 있다[4].
업무상 질병은 재해성 질병과 직업성 질병으로 분류할 수 있다. 재해성 질병은 업무상의 부상에 기인하는 질병으로, 업무상의 부상이 원인이 되어 발병하는 것과 유해인자의 일시적 다량피폭의 원 인으로써 명확한 재해성 사고를 수반하는 까닭에 업무상의 인정은 비교적 이하다고 할 수 있다[5]. 직업성 질병은 근로자가 근로관계에서 다양한 환 경요인에 노출됨에 따라 발생하는 신체이상이나 질환을 의미하며 직업 특유의 성질이나 상태에 따 라 비교적 장기간에 걸쳐 발생하므로 업무상으로 의 인정은 입증이 곤란한 경우가 많다.
최근 우리나라에서 직업성 질병의 발생 중 근골 격계 질환의 발생건수가 매년 증가하고 있고[6][7], 노동부[8]의 조사에서도 근골격계 질환이 85.5%나 차지하고 있어 각종 사업장의 근로자들에 대한 근 골격계 질환의 관리가 매우 중요하다 하겠다. 근골 격계 질환은 잘못된 작업환경과, 작업방법, 단순반 복 작업 및 부적절한 작업 자세 등으로 인한 과도 한 작업부하가 누적되어 발생한다[7].
특히, 선상 노동은 고강도 작업이 대부분이며 선박의 운항에 따른 높은 수준의 소음과 동요, 한 랭과 폭염, 기온과 기습 등의 변화가 큰 해상환경 과[9] 주당 평균 65~68시간이 넘는 장시간의 근무 시간 등의 노동환경은 선원들에게 근골격계 증상 을 유발하는 주요 위험인자가 된다[10].
이에 본 연구는 선원보험 환자의 상병 유형에 따른 보험자별 진료비 발생 및 회수현황을 분석하 고, 선원보험진료비를 효율적으로 관리할 수 있는 방안을 제시하고자 한다.
2.선원보험의 종류와 주요 특징
1)선주책임상호보험(Protection & Indemnity Insurance)
선주책임상호보험(이하 ‘P&I 보험’이라 한다)은 선박사고로 인하여 제3자가 입은 손해에 대한 선 주의 배상책임을 선주 상호간에 담보하는 보험을 말한다. P&I 보험은 근로자재해보장책임보험이나 선원공제보험과는 달리 선 지급(Pay to be paid)규 정이라는 것이 존재한다[11]. 선박 소유자가 파산 또는 지불불능 등의 상태에 빠진 경우 선원은 해 당 보험사를 상대로 직접 청구 할 수 없어 적절한 재해보상금을 받을 수 없는[12] 경우로 P&I 보험 은 이러한 특성을 가진 외국보험이다.
2)근로자재해보장책임보험
근로자재해보장책임보험(이하 ‘민간보험’이라 한 다)은 근로자가 업무상 부상, 질병 또는 사망하였 을 경우 사용자의 재해보상책임을 담보하는 책임 보험이다. 해상근로자의 업무상재해에 대하여는 「선원법」에 의하여 선박소유자의 과실 유무에 관계없이 일정 금액까지 선박소유자가 책임을 부 담하도록 하고 있다[13].
3)수산업협동조합법에 의한 선원공제
수산업협동조합법에 의한 선원공제(이하 ‘수협 공제’라 한다)는「어선원 및 어선재해보상보험법」 에 의거 운용되는 정부 정책보험이다. 어선원등이 어업활동과 관련하여 부상, 질병, 신체장애 또는 사망 등의 재해를 당하였을 경우 이를 보상하는 보험으로 어선원등의 재해를 신속〮·공정하게 보상 하고, 재해를 입은 어선의 복구를 촉진함으로써 어 선원등을 보호하고, 어업경영의 안정에 이바지함을 목적으로 한다[14].
4)한국해운조합법에 의한 선원공제
한국해운조합 선원공제(이하 ‘한국해운조합’이라 한다)는 한국해운조합법에 의해 설립된 비영리 특 별법인체로 회원 및 공제계약자로부터 공제료를 받고 약정한 사고의 발생에 대하여 공제금을 지급 하는 강제보험으로 국비보조 없이 비영리로 운영 되는 제도이다[15]. 가입대상은 국내에 주된 사무 소를 둔 해상여객운송 사업면허 또는 해상화물운 송 사업면허를 받은 자에 한정하여 가입할 수 있 도록 하고 있다.
3.연구의 목적
본 연구는 선원보험 환자의 상병 유형에 따른 보험자별 진료비 발생 및 회수 수준을 기술하려는 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.
첫째, 선원 보험자별 상병 유형을 분석한다.
둘째, 상병 유형에 따른 보험자별 진료비 발생 및 회수기간을 분석한다.
셋째, 선원보험 진료특성이 진료비 회수기간에 미치는 영향을 분석한다.
넷째, 이들 연구결과를 기반으로 효율적인 진료 비 관리 방안을 모색한다.
Ⅱ.연구방법
1.연구 대상 및 방법
연구의 대상은 부산지역 3개 종합병원에서 선원 보험으로 진료 받은 수진자의 진료실적으로 연구 에 사용된 자료는 2012년 1월 1일부터 2013년 12 월 31일까지 24개월간의 연구 대상 병원의 진료비 관리 중 선원보험 수진자의 상병과 진료비에 관한 정보만을 선정하여 분석에 이용 하였다. 본 연구는 부산가톨릭대학교 IRB심의위원회의 심의를 득한 후 연구시를 시행하였다(CUPIRB-2015-005). 상병 유형에 따른 보험자별 진료비 분석을 위해 연령, 상병명, 보험자, 진료형태, 발생금액, 진료기간 그 리고 회수일 등을 수집하였다. SPSS version 21.0 을 이용하여 상병 유형에 따른 보험자별 분포의 차이는 χ²-test를 실시하였고, 상병 유형에 따른 질 병 분류별 및 보험자별 진료비는 t-test를 실시하였 다. 그리고 진료특성이 진료비 회수기간에 미치는 영향을 파악하기 위하여 회귀분석을 실시하였다.
2.변수의 측정
‘손상, 중독 및 외인 질환’은 업무상으로 분류된 다. ‘근골격계 및 결합조직 질환’은 통상적으로 작 업환경 중 유해요인이 상호 복합적으로 작용하여 발생하는 ‘직업 관련성 질병’으로 가장 많이 인정 [7]되고 있어 본 연구에서 업무상으로 분류하였다 <Table 1>.
Ⅲ.연구결과
1.연구대상의 일반적 특성
보험자별 진료비 발생건수는 총 5,490건으로 P&I 보험 12.5%(688건), 민간보험 39.8%(2,186건), 해운조합 11.0%(602건) 그리고 수협공제 36.7% (2,014) 건이었다.
진료 시점 연령은 P&I 보험이 50대 39.2%(270 건), 40대 23.3%(160건)이었고, 민간보험은 50대 38.9%(850건), 40대 43.2%(944건)이었다. 해운조합 은 60대가 65.3%(393건)이었고 수협공제는 50대가 44.7%(900건)이었다.
진료형태는 입원 23.8%(1,307건), 외래 76.2% (4,183건)이었으며 P&I보험과 민간보험에서 외래 건수가 80.4%(553건), 82.0%(1,793건)이었다.
상병 유형에서 업무상 상병인 근골격계 및 결합 조직질환이 P&I보험과 민간보험은 38.0%(115건), 36.7%(435건)이었다. 해운조합과 수협공제는 각각 10.0%(55건), 6.9%(132건)으로 손상, 중독 및 외인 질환에 비해 10%이하로 나타났다. 업무외는 전체 질환 중 소화계통 질환 25.4%(391건), 순환계통 질 환이 13.3%(205건)를 차지하였다<Table 2>.
2.상병 유형에 따른 보험자별 분포
상병 유형에 따른 보험자별 분포를 파악하기 위 해 비모수 검정을 실시하였다.
입원의 경우 P&I 보험은 업무상 49.6%, 업무외 50.4%로 업무상과 업무외의 비율에 차이가 없었다. 반면 민간보험과 해운조합, 수협공제는 업무상과 업무외의 비율이 각 70.5%과 29.5%, 93.5%와 6.5%, 97.5%와 2.5%로 업무상이 높았다(p<.000).
외래는 P&I 보험이 업무상 42.7%, 업무외 57.3%로 업무외가 더 높았으며(p<.001) 민간보험은 업무상 50.6%, 업무외 49.4%로 업무상과 업무외의 비율 차이가 없었다. 해운조합과 수협공제는 업무 상과 업무외가 각 90.5%와 9.5%, 94.1%와 5.9%로 입원에서와 같이 업무상이 높았다(p<.000)<Table 3>.
3.상병 유형에 따른 보험자별 진료비 발생
1)건당 진료비
상병 유형에 따른 보험자별 건당 진료비를 분석 하기 위해 t-검정을 실시하였다. 입원의 경우는 P&I 보험, 민간보험, 수협공제에 있어서 업무상과 업무외의 진료비가 각 7,446천원과 6,411천원, 3,812천원과 3,810천원, 3,023천원과 3,120천원으로 차이가 없었다. 반면 해운조합은 업무상과 업무외 가 각 2,893천원과 5,722천원으로 업무외가 더 높 았다(p<.045).
외래의 경우는 P&I 보험, 민간보험, 해운조합은 업무상과 업무외가 각 319천원과 244천원(p<.026), 477천원과 345천원(p<.000), 332천원과 87천원 (p<.000)으로 업무상이 더 높았다. 반면 수협공제 는 업무상과 업무외가 각 256천원과 409천원으로 업무외가 더 높았다<Table 4>.
2)일당 진료비
상병 유형에 따른 보험자별 일당 진료비 분석을 위해 t-검정을 실시하였다. 입원의 경우는 P&I 보 험과 민간보험의 업무상과 업무외가 각 267천원과 561천원, 202천원과 375천원으로 업무외가 업무상 보다 높았다(p<.000). 반면 해운조합은 142천원과 135천원으로 집단 간의 차이가 없었으며 수협공제 도 126천원과 194천원으로 업무외가 더 높았다.
외래의 경우는 P&I 보험, 민간보험, 해운조합, 수협공제의 업무상과 업무외가 각 162천원과 160 천원, 147천원과 163천원, 64천원과 61천원, 73천원 과 79천원으로 두 집단간의 차이가 없었다<Table 4>.
4.상병 유형에 따른 보험자별 진료비 회수
상병 유형에 따른 보험자별 진료비 회수기간을 분석하기 위해 t-검정을 실시하였다. 입원의 경우 는 P&I 보험, 민간보험, 해운조합, 수협공제의 업 무상과 업무외가 154.2일과 165.8일, 107.4일과 153.1일, 43.5일과 31.8일, 75.0일과 103.1일이었다.
외래의 경우는 P&I 보험이 업무상 165.3일, 업 무외 141.4일로 업무상이 더 길었다(p<.024). 민간 보험은 업무상 127.3일, 업무외 160.2일로 업무외가 더 길었다(p<.000). 해운조합은 업무상 51.9일, 업 무외 50.6일로 집단간의 차이가 없었으며 수협공제 는 업무상 97.7일, 업무외 122.2일로 업무외가 더 길었다<Table 5>.
5.선원보험 진료특성이 진료비 회수기간에 미 치는 영향
선원보험 진료특성이 진료비 회수기간에 미치는 영향을 분석하기 위해 다중회귀분석을 실시하였다. 진료특성이 진료비 회수 기간에 미치는 영향은 입 원보다 외래일 경우 진료비의 회수기간이 더 길었 고(p<.000), 진료기간은 짧을수록 회수기간이 더 길었다(p<.000). 일당 진료비는 클수록 회수기간이 길었고(p<.005), 재해유형은 업무상보다 업무외가 더 길었다(p<.039). 보험자별 진료비 회수기간은 선원보험 유형 중 P&I 보험이 가장 길었고 해운조 합이 가장 짧았으며 수협공제 그리고 민간보험 순 으로 길었다<Table 6>.
Ⅳ.고찰
이 연구는 선원보험 수진자의 상병유형에 따른 보험자별 진료비 발생 및 회수 실태를 파악하여 향후 선원보험 진료비의 효율적인 관리 방안의 제 시를 목적으로 시도하였다.
부산지역의 3개 종합병원에서 2012년 1월 1일부 터 2013년 12월 31일까지 24개월간 선원보험으로 진료 받은 수진건수는 총 5,490건으로 P&I보험 688건, 민간보험 2,186건, 해운조합 602건, 수협공 제 2,014건이었다.
상병 유형에 따른 보험자별 발생 분포는 P&I 보험의 경우 업무상 진료와 업무외 진료의 발생 비율이 입원, 외래 각 49.6%와 50.4%, 42.7%와 57.3%로 보험 가입자가 질병에 이환되면 업무상과 업무외를 구분하지 않고 보험 적용이 이뤄지고 있 었으며 업무외 진료의 발생 비율이 업무상 보다 높았다. 반면에 민간보험, 해운조합, 수협공제는 업 무상 진료의 발생이 업무외 진료의 발생보다 높았 으며 특히, 해운조합과 수협공제는 업무외 질환의 보험의 적용이 매우 엄격함을 알 수 있었다. 전반 적으로 상병유형에 따른 보험 적용에 있어 보험자 간 차이가 발생하는 이유로는 P&I 보험과 민간보 험의 대상자는 해외상선과 원양어선에 주로 승선 하기 때문에 건강보험 가입자로서의 자격이 정지 되므로 국내에 체류하는 3개월 이내에는 전액 선 원보험의 적용이 주어지고, 해운조합과 수협공제 대상자는 내항선과 연근해 어선원으로 업무외 질 환에 대해서 3개월까지 건강보험 본인일부 부담금 에 대해서만 보장해주기 때문으로 사료된다.
상병 유형에 따른 보험자별 입원 건당 진료비는 해운조합을 제외하고는 업무상과 업무외의 차이가 없었는데 P&I 보험이 업무상과 업무외 모두에서 타 보험자에 비해 2배 정도 높았다. P&I 보험의 입원 건당 평균 진료비는 약 6,928천원으로 건강보 험 환자의 입원 건당 진료비 1,626천원[17]보다 4.3 배 정도 높았으며 입원, 외래 모두 보험자간 건당 진료비 발생크기 순서가 Park et al.[3]의 연구와 일치 하였다. P&I 보험과 민간보험은 관행수가를 적용하고 있어 산재수가를 적용하는 해운조합과 수협공제에 비하여 건당 진료비가 높았다. 그러나 해운조합에서 특이하게 업무외 건당 진료비가 업 무상 건당 진료비보다 타 보험자에 비해 2배정도 높은 반면 일당 진료비는 타 보험자에 비해 낮았 는데 이는 업무외 진료에 있어 장기 입원건수가 많음을 반영한다고 볼 수 있으며 대상자의 65%가 60세 이상으로 선원의 고령화로 인하여 나타난 현 상으로 사료된다.
해운조합과 수협공제의 업무상 입원 일당 평균 진료비는 평균 134천원으로 건강보험의 196천원 [17]보다 낮았다. P&I 보험과 민간보험은 평균 234 천원으로 건강보험의 196천원[17]보다 높았다. P&I 보험과 민간보험의 업무외 입원 일당 진료비는 평 균 468천원으로 산재보험의 332천원[16]보다 높았 다. 이는 P&I보험과 민간보험의 업무외 질환에 대 한 보험 적용의 허용범위가 크기 때문에 나타난 결과로 생각된다.
4개 보험자의 외래 일당 진료비는 모두 건강보 험의 50천원[17]보다 높았는데 P&I 보험은 평균 161천원 이었으며 민간보험은 평균 155천원으로 3 배 이상 높았고, 해운조합은 평균 62천원, 수협공 제는 평균 76천원 이었다. 산재보험은 32천원[16] 으로 건강보험의 50천원 보다 낮게 나타났는데 이 는 선원보험의 경우 산재보험보다 요양 진료비에 대한 보험 적용기준이 엄격하지 않은 현실이 반영 된 결과로 사료된다.
상병 유형에 따른 보험자별 진료비 회수기간은 입원의 경우 해운조합을 제외하고는 업무상보다 업무외의 진료비 회수기간이 길었으며 P&I 보험이 165.8일로 해운조합의 31.8일보다 5배 이상 길었다. 외래에 있어서는 P&I보험이 업무외보다 업무상의 진료비 회수기간이 164.5일로 길었는데 해운조합의 50.6일보다 3배 이상 길었다. P&I 보험이 입원과 외래 모두에서 가장 길었고 그다음이 민간보험으 로 나타났다. 이는 해운조합과 수협공제는 국내 각 지역의 지부에서 업무가 이루어지고 있는 반면, 외 국에 소재한 P&I 보험은 국내 중개회사와 해운회 사를 통하여 업무가 이루어지고 있고 민간보험은 서울사무소에서 주로 업무가 이루어지고 있어 지 방 병원과의 행정적 밀착성과 원만한 협조가 이루 어지지 않기 때문으로 사료된다.
선원보험 진료특성이 진료비 회수기간에 미치는 영향은 입원보다는 외래에서 진료기간은 짧을수록 회수기간이 긴 것으로 나타났는데 이는 진료비가 소액인 외래진료비에 대해 보험사나 병원이 서로 소홀하고 있음을 반영한다고 볼 수 있다. 한편 일 당 진료비는 많을수록 회수기간이 긴 것으로 나타 났는데 이는 일당 진료비가 높게 나타난 업무외 질환의 입원진료비 회수기간이 길었기 때문으로 사료된다. 보험사별 회수기간은 P&I 보험 기준으 로 했을 때 해운조합의 회수기간이 가장 짧았고 수협공제 그리고 민간보험 순이었으며 Park et al.[3]의 연구와 일치 하였다.
이상의 연구결과로 선원보험은 보험사별 급여제 공 체계가 상이할 뿐 만 아니라 진료비 발생 및 회수기간이 다르게 나타났다.
따라서, 신속하게 진료비를 보전 받을 수 있는 제도적 뒷받침이 필요하며 동시에 병원은 선원보 험 유형에 따른 보험자별 진료비의 차별화된 관리 및 진료비 회수 전략을 마련하는데 최선을 다해야 할 것이다.
그러나 본 연구는 선원보험 환자를 진료하고 있 는 부산지역 3개 종합병원의 자료로서 다음과 같 은 제한점을 가지고 있다. 선원보험이 항구도시에 국한되어 취급되고 있다는 점을 감안할 때 연구대 상 병원들이 지역의 대표성을 가지고 있다 할 수 있겠으나 부산지역의 자료만을 활용한 점에서 연 구결과를 일반화하기에는 어려움이 있다. 따라서 향후 여러 항구도시 병원의 자료를 이용하여 후속 연구가 이루어진다면 상병유형에 따른 보험자 유 형별 차별화된 진료비 관리 방안을 마련하는데 기 여할 수 있을 것이다.
Ⅴ.결론
이 연구는 선원보험 수진자의 상병유형에 따른 보험자별 진료비 발생 및 회수 실태를 파악하여 향후 선원보험 수진자의 진료비를 효율적으로 관 리할 수 있는 기초 자료를 제공하고자 시도하였다.
P&I보험은 보험 가입자가 질병에 이환되면 업 무상과 업무외를 구분하지 않고 보험 적용이 이뤄 지고 있었고 관행 수가를 적용하기 때문에 진료수 익적인 측면에서는 유리하다고 볼 수 있으나 진료 비 회수기간이 길어 타 보험사보다 더 많은 진료 비 회수노력을 경주해야 할 것으로 사료된다.
민간보험은 외래보다는 입원에서 업무외 질환의 보험적용이 엄격함을 알 수 있었고 관행 수가를 적용하고 있어 진료수익적인 측면에서는 유리하다 고 볼 수 있겠으나 진료비 회수기간이 P&I보험 다 음으로 긴 것으로 조사되어 마찬가지로 진료비 회 수에 많은 노력을 기울여야 할 것으로 사료된다.
해운조합은 입원, 외래 모두 업무외 질환의 보 험적용이 엄격함을 알 수 있었고 산재수가를 적용 하지만 진료비 회수기간은 보험자중 가장 짧았다.
수협공제 또한 입원, 외래 모두 업무외 질환의 보험적용이 엄격하였고 해운조합과 마찬가지로 산 재수가를 적용하기 때문에 건당진료비가 보험자중 가장 낮았으며 진료비 회수기간은 해운조합 다음 으로 짧았다.
따라서, 진료수익적인 측면에서 유리한 P&I보험 과 민간보험은 진료비 회수노력을 게을리 하지 말 아야 할 것이며 더불어 업무상 질환 보다는 업무 외 질환의진료비 및 소액 진료비의 회수 와 관리 방안에 대한 대안을 마련해야 할 것으로 사료된다.
이상의 연구결과로 선원보험은 보험자별 급여제 공 체계가 상이할 뿐 만 아니라 진료비발생 및 회 수기간이 다르게 나타났다. 따라서 신속하게 진료 비를 보전 받을 수 있는 제도적 뒷받침이 필요하 며 동시에 병원은 보험자별 진료비의 차별화된 관 리 전략을 마련하는데 최선을 다해야 할 것이다.