Ⅰ. 서론
산재보험제도는 불의의 사고(재해)로부터 사업 주의 과중한 경제적부담에서 위험을 분산하고 경 감시킴은 물론 근로자의 생존권보장 그리고 산업 재해로 인해 발생된 장해와 신체적 손실을 입은 산재근로자의 재복직과 경제적 활동을 할 수 있도 록 직업능력을 향상시키는데 목적이 있다[1]. 2018 년 1~6월까지 산업재해보상보험법 적용사업장에 종사하는 근로자 18,651,299명 중에서 4일 이상의 요양을 요하는 부상을 입거나 질병에 걸려 근로복 지공단의 산재요양이 승인된 재해자가 48,125명(사 고: 42,845명, 질병: 5,280명)으로 재해율은 0.26%로 전년 동기 대비 0.02%p 증가한 것으로 나타났다 [2].
산업재해는 근로자의 신체적․정신적 손상에 따 른 고통과 장애, 소득감소 뿐만 아니라 일상생활 및 타인과의 관계형성에도 어려움을 겪게 만든다. 또한 가족에서의 역할상실 및 경제적 어려움, 고용 가능성에 대한 불안 등은 성공적인 재취업을 할 때까지 겪게 된다[3]. 특히 장애인이 된 경우 선천 적 장애인들과 달리 과거 일상적인 사회생활을 경 험하였기 때문에 재해를 당한 이후에도 장애인이 라는 사실을 수용하기 어려우며, 갑작스러운 신체 기능의 상실이나 환경적인 변화로 인하여 부정적 인 심리반응을 경험하게 된다[4].
한편, 환자경험조사는 환자에 의한 서비스 질 평가라는 점에서 환자만족도 조사와 거의 동일하 다. 외국의 경우 경제협력개발기구(OECD)를 중심 으로 각국은 일반 가구를 대상으로 ‘환자보고 경험 측정(Patient Reported Experience Measures; PREMS)’ 자료를 수집하고 있으며, 2013년부터 OECD Health Data(현재 OECD Health Statistics) 의 ‘보건의료의 질’ 분야에 수록되고 있다[5]. 국내 의 경우 의료급여 정신과 적정성 평가, 지역거점 공공병원 운영평가 등을 통해 환자의 경험이 조사 되고 있으며[5], 보건복지부는 ‘2017년 보건복지 정 책 추진 방향’에서 국민 중심 보건의료체계를 구축 해 수용자 중심의 보건복지서비스를 실현하겠다는 것을 주요 목표 중 하나로 제시하였다[6]. 가장 최 근에 시행된 환자경험조사로는 2017년 7월부터 건 강보험심사평가원이 상급종합병원 및 500병상 이 상 종합병원 퇴원환자‘를 대상으로 전화 설문조사 인 ‘환자경험조사’가 있다[7].
환자는 의료서비스 경험을 통해 의료제공의 신 뢰와 존중, 질병의 회복 그리고 의료의 결과를 판 단하게 되며, 특히 자신이 생각하는 건강인식에 중 요한 기준이 될 수 있다. 건강인식은 절대적인 기 준에 의해 정의되기 보다는 개인의 지각과 사회문 화적 요인의 상호작용에 의해 형성되는 상대적이 며 다차원적인 개념으로 고려된다[8]. 스스로 인식 하는 주관적 건강인식은 주관적인 건강수준을 나 타내는 정확하고 믿을 만한 건강수준 지표이다[9]. 산업재해 환자를 대상으로 한 연구를 살펴보면 직 장복직[10][11][12], 이직의도[13][14][15]와 관련된 연구가 다수인 반면 건강과 관련된 연구는 상대적 으로 적었다[16][17][18]. 더욱이 산업재해 환자를 대상으로 의료기관에서 치료를 받은 의료서비스 경험과 건강과의 관련성에 관한 연구는 전무하다. 일반 환자에 비해 산업재해 환자의 경우 업무중 발생한 사고로 인하여 직장과의 대립, 원직장 복 직, 가족 및 타인과의 관계 유지, 후천적 장애 진 단, 장애등급 여부, 치료종결 이후 생활 및 경제활 동 등 생활적ㆍ경제적ㆍ심리적 문제에 직면하기 때문에 장기간 의료기관에서 제공하는 의료서비스 경험은 주관적 건강인식에 매우 중요한 역할을 하 게 된다.
따라서 본 연구는 산업재해 환자를 대상으로 산 업재해로 인해 의료기관에서 제공받은 의료서비스 경험과 주관적 건강인식과의 관련성을 분석함으로 써 산업재해 환자에게 제공되는 의료서비스는 물 론 산재보상서비스 개선, 산재보험정책 마련에 기 초자료를 제공하고자 한다.
Ⅱ. 연구방법
1. 연구대상
본 연구는 근로복지공단에서 실시한 산재보험패 널(Panel Study of Worker's Compensation Insurance, PSWCI)의 5차(2017년) 조사 자료 중 통 합데이터(Wide Type)를 활용하였다. 산재보험패널 조사의 조사대상은 업무상재해를 경험한 이후 2012년도에 요양을 종결한 근로자 89,921명을 목표 모집단으로 하였다. 그 중 주소불명, 외국인 및 제 주도 거주자를 제외한 82,493명의 조사 모집단 중 2,000명을 표본으로 1년(매년 8월~10월)을 주기로 전문면접원이 방문하여 컴퓨터를 이용한 대인면접 방법(CAPI)으로 시행되고 있다.
본 연구는 의료서비스 경험 관련 문항에 응답한 산재근로자를 대상으로 결측값을 제외한 총 1,565 명을 최종 분석대상으로 하였다.
2. 측정변수
1) 의료서비스 경험
의료서비스 경험 문항은 의사로부터 상세한 설 명, 주기적 회복 정도, 치료기간 적정으로 구성되 어 있다. 첫째, 의사로부터 상세한 설명은 “의사가 다친 부위, 정도, 치료예상기간 등에 대한 상세한 설명을 해 주었습니다?”라는 내용이며, 응답은 ‘1= 예’, ‘2=아니오’로 구성되어있다. 둘째, 주기적 회복 정도는 “의료기관에서 주기적으로 회복 정도에 대 한 평가를 받았습니까?” 라는 내용이며, 응답은 ‘1=예’, ‘2=아니오’로 구성되어있다. 셋째, 치료기간 적정은 “○○○님은 치료기간이 적정하였다고 생 각하십니까?”라는 내용이며, 응답은 ‘1=적정’, ‘2= 부족’으로 구성되어있다.
2) 주관적 건강 인식
주관적 건강인식 문항은 “현재 OOO님의 주관 적인 건강인식은 어떻습니까?”라는 내용이며, 응답 은 ‘1=매우 좋지 않다’, ‘2=좋지 않은 편이다’, ‘3= 좋은 편이다’, ‘4=매우 좋다’로 구성되어 있으며, 본 연구에서는 ‘0=좋다’, ‘1=나쁘다’로 역코딩하여 재해석 하였다.
3) 일반적 특성
본 연구에서 사용한 일반적 특성 변수중 성별은 ‘남성=0’, ‘여성=1’, 연령은 ‘0=≥60세’, ‘1=50~59 세’, ‘2=40~49세’, ‘4=≤30’로 역코딩, 학력은 ‘0=≥ 대졸’, ‘1=고졸’, ‘2=중졸’, ‘3=초졸’, ‘4=무학’으로 역코딩하여 재구성하였다. 재해유형은 ‘0=사고’, ‘1=질병’, 요양기간은 산업재해로 인한 요양기간을 의미하며 ‘0=≤3개월’, ‘1=3개월<~6개월≤’, ‘2=6개 월<~9개월≤’, ‘3=9개월<~≤1년’, ‘4=1년<~≤2 년’, ‘5=>2년’, 장해범주는 ‘0=무장해’, ‘1=13~14등 급’, ‘2=10~12등급’, ‘3=8~9등급’, ‘4=4~7등급’, ‘5=1~3등급’으로 역코딩, 의료재활서비스는 ‘0=이 용함’, ‘1=이용안함’으로 구성하였다. 근로기간은 ‘0=≥10년’, ‘1=5≤~<10년’, ‘2=3≤~<5년’, ‘3=1 ≤~<3년’, ‘4=6개월≤~<1년’, ‘5=3개월≤~<6개 월’, ‘6=1개월≤~<3개월’, ‘7=<1개월’로 역코딩하여 재구성하였다. 경제활동은 ‘0=취업’, ‘1=미취업’, 개 인소득수준(연)은 ‘0=≥6,000만원’, ‘1=2,400≤~ <6,000만원’, ‘2=1,200≤~<2,400만원’, ‘3=600≤~ <1,200만원’, ‘4=240≤~<600만원’, ‘5=<240만원’으 로 역코딩, 만성질환은 ‘0=없다’, ‘1=있다’로 역코딩 하여 재구성하였다.
3. 분석방법
자료분석은 SPSS 25.0을 이용하여 연구대상들의 일반적 특성을 알아보기 위하여 빈도분석과 기술 적 통계를 통한 백분율분석을 하였다. 주관적 건강 인식과 의료서비스 경험 및 일반적 특성과의 기대 빈도를 이용한 관련성을 분석하기 위하여 χ2-test 를 하였다. 주관적 건강인식에 영향을 미치는 요인 을 분석하기 위하여 로지스틱 회귀분석(Logistic analysis)을 하였으며, 의료서비스 경험과 일반적 특성에 따른 영향을 좀 더 명확하게 분석하기 위 하여 Model 1(경험 의료서비스)과 Model 2(경험 의료서비스+일반적 특성)로 구분하여 분석하여 교 차비(odds ratio: OR)을 산출하였다. 모든 검증을 p=0.05에 대해 유의성을 검토하였고, 유의수준은 95%신뢰구간으로 하였다.
Ⅲ. 연구결과
1. 연구대상자의 일반적 특성
연구대상자 일반적 특성은 남성 82.2%, 연령은 60세 이상이 34.4%로 가장 많았으며, 50~59세 32.0%, 40~49세 21.3%, 30세 이하 12.3% 순이었 다. 학력은 고졸이 44.0%로 가장 많았으며, 중졸 19.0%, 초졸 17.6%, 대졸 이상 15.4%, 무학 4.0% 순이었다. 재해유형은 사고가 92.7%, 요양기간은 3 개월 초과~6개월 이하가 41.9%로 가장 많았으며, 6개월 초과~9개월 이하 23.7%, 3개월 이하 16.2% 순이었다. 장해범주는 10~12등급이 40.6%로 가장 많았으며, 13~14등급 28.2%, 무장해 17.8% 순이었 다. 의료재활서비스는 이용안함 61.3%, 근로기간은 1개월 미만이 32.7%로 가장 많았으며, 3년 이상~5 년 미만 18.1%, 경제활동은 취업이 81.1%, 개인소 득수준(연)은 2,400만원 이상~6,000만원 미만이 49.3%로 가장 많았으며, 1,200만원 이상~2,400만원 이하 26.4%, 240만원 이하 8.1% 순이었다. 만성질 환은 없다가 61.9%로 가장 많았다<Table 1>.
2. 주관적 건강 인식과 의료서비스 경험 및 일 반적 특성과의 관련성
산재근로자의 주관적 건강인식과 의료서비스 경 험 및 일반적 특성과의 관련성을 분석한 결과 주 관적으로 건강인식이 나쁘다고 응답한 대상자 중 ‘의사로부터 상세 설명을 듣지 못하였다’는 6.1%, ‘주기적 회복 평가를 받지 못하였다’는 14.1%, ‘치 료기간이 부족하였다’는 56.4%로 분석되었다. 연령 은 60세 이상 52.4%, 학력은 고졸 32.0%, 재해유형 은 사고 90.2%, 요양기간은 3개월 초과~6개월 미 만 38.8%, 장해범주는 10~12등급 44.0%, 의료재활 서비스는 이용안함 50.8%, 근로기간은 1개월 미만 37.6%, 경제활동은 취업 60.5%, 개인소득수준(연)은 2,400만원 이상~6,000만원 미만 33.1%, 만성질환은 있다 63.7%로 분석되었다. 치료기간 적정(p=.000), 성별((p=.013), 연령(p=.000), 학력(p=.000), 재해유 형(p=.006), 요양기간(p=.000), 장해범주(p=.000), 의 료재활서비스(p=.000), 근로기간(p=.000), 경제활동 (p=.000), 개인소득수준(연)(p=.000) 그리고 만성질 환(p=.000)은 주관적 건강인식과 통계적으로 유의 한 차이가 있는 것으로 분석되었다.<Table 2>.
3. 주관적 건강 인식의 영향 요인
산업재해 환자의 주관적 건강인식에 영향 요인 을 분석하기 위하여 각각 'Model 1'과 'Model 2'로 분석하였으며, 각각의 Model은 p=.000으로 유의한 회귀모델이었다.주관적 건강인식 영향 요인 중 의 료서비스 경험만을 분석한 Model 1은 치료기간이 적정하였다에 비해 부족하였다(OR=2.603[95% CI=1.666-2.555])에서 주관적 건강인식이 나쁜 것으 로 분석되었으며, 치료기간 적정(p=.000)은 주관적 건강인식과 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으 로 분석되었다. 의료서비스 경험과 일반적 특성을 분석한 Model 2는 치료기간이 적정하였다에 비해 부족하였다(OR=1.645[95% CI=1.263-2.144])에서 주 관적 건강인식이 나쁜 것으로 분석되었다.
연령은 40-49세와 30세 이하에 비해 60세 이상 에서, 학력은 대졸 이상에 비해 무학 (OR=2.381[95% CI=1.127-5.030])에서, 재해유형은 사고에 비해 질병(OR=2.132[95% CI=1.291-3.522]) 에서 주관적 건강인식이 나쁜 것으로 분석되었다. 요양기간은 3개월 이하에 비해 9개월 초과~1년 이하(OR=1.981[95% CI=1.081-3.630])와 1년 초과~ 2년 이하(OR=1.949[95% CI=1.032-3.679])에서, 장해 범주는 무장해에 비해 4~7등급(OR=2.398[95% CI=1.059-5.428])에서, 근로기간은 10년 이상에 비 해 1년 초과~2년 이하(OR=2.670[95% CI=1.393-5.117])와 3개월 이상~6개월 미만 (OR=3.176[95% CI=1.342-7.518])에서, 경제활동은 취업에 비해 미취업(OR=4.134[95% CI=2.798-6.108]) 그리고 만성질환은 없다에 비해 있다(OR=3.588[95% CI=2.755-4.673])에서 주관적 건강인식이 나쁜 것으로 분석되었다. 치료기간 적 정(p=.000), 연령 40~49세(p=.021) 및 30세 이하 (p=.004), 학력 무학(p=.023), 재해유형(p=.003), 요 양기간 9개월 초과~1년 이하(p=.027)와 1년 초 과~2년 이하(p=.040), 장해범주 4~7등급(p=.036), 근로기간 1년 초과~2년 이하(p=.009)와 1년 초 과~2년 이하(p=.003), 경제활동(p=.000) 그리고 만 성질환(p=.000)은 주관적 건강인식과 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 분석되었다.<Table 3>.
Ⅳ. 고찰
본 연구는 산재근로자가 요양기간 동안 의료기 관에서 경험한 의료서비스와 주관적 건강인식과의 관계를 검증하는 것이다. 본 연구의 주요결과를 요 약하면 다음과 같다.
첫째, 주관적 건강인식과 의료서비스 경험 및 일반적 특성과의 관련성을 분석한 결과 중 주관적 건강인식은 치료기간 적정(p<.001), 성별(p<.05), 연 령(p<.001), 학력(p<.001), 재해유형(p<.01), 요양기 간(p<.001), 장해범주(p<.001), 의료재활서비스 (p<.001), 근로기간(p<.001), 경제활동(p<.001), 개인 소득수준(연)(p<.001) 그리고 만성질환(p<.001)과 유의한 관련이 있는 것으로 분석되었다. 주관적 건 강인식에 대한 인식은 신체적, 정신적, 사회적 건 강인식나 그에 대한 인지 및 기대 등까지 포함한 다[19]. 산재보험환자는 사회보험적용 환자에 비해 치료과정에서 존중받고 의료전문가의 의견을 동등 하게 자신의 생각을 중시하거나[20],단순히 통증완 화와 증상 호전만으로 건강회복 정도를 판단하는 것이 아니라, 산업재해가 발생된 날을 기점으로 본 인의 다양한 요인들을 고려하여 주관적 건강인식 을 평가한다는 것을 확인할 수 있다.
둘째, 주관적 건강인식에 영향을 미치는 요인은 의료서비스 경험만을 이용한 Model 1과 의료서비 스 경험과 일반적 특성을 모두 이용한 Model 2로 구분하여 분석하였으며, 모두 통계적으로 유의한 Model 이었다. Model 1은 치료기간이 적정하다에 비해 부족하다에서 2.063배 건강인식이 나쁜 것으 로 분석되었다. Model 2는 치료기간이 적정하다에 비해 부족하다에서 1.645배, 연령은 30대 이하와 40~49세에 비해 60대 이상에서, 학력은 대졸이상 에 비해 무학에서 3.381배, 재해유형은 사고에 비 해 질병에서 2.132배, 요양기간은 3개월 미만에 비 해 9개월 초과~1년 미만과 1년 초과~2년 미만에 서 각각 1.981배와 1.949배, 장해범주는 무장해에 비해 4~7등급에서 2.398배, 근로기간은 10년 이상 에 비해 6개월 이상~1년 미만과 3개월 이상-6개월 미만에서 각각 2.670배와 3.176배, 경제활동은 취업 에 비해 미취업에서 4.134배 그리고 만성질환이 없 다에 비해 있다에서 3.588배 주관적인 건강인식이 나쁜 것으로 분석되었다. 이러한 결과는 치료기간 의 적절성, 연령, 학력, 장해유형, 장해등급이 건강 에 영향 요인이라는 선행연구[18]와 유사한 결과를 보였다. 본 연구 결과에서 확인된 바와 같이 산업 재해 환자가 일반환자 보다 산재사고 발생 전의
건강과 산재사고 발생 후의 건강인식을 더 비교 하게 되며, 비교 단계에서 의료기관에서 시행한 치 료방법, 치료효과 그리고 치료기간 등이 반영된 결 과로 사료된다. 치료기간 적정, 요양기간 그리고 장해범주 변수는 각각 부족, 9개월~2년 그리고 4~7등급의 장해판정을 받은 산재근로자가 상대적 으로 주관적인 건강인식이 나쁜 것으로 분석되었 다. 이는 질환의 중증도가 높지도 낮지도 않은 단 계로 의사의 의학적 판단과 환자의 주관적 치료기 간 판단과의 차이가 반영된 결과로 사료된다. 재해 유형의 경우 산업재해보상보험법상 사고는 ‘행위를 하던 중 발생한 사고’등으로, 질병은‘근로자의 건강 에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그 에 노출되어 발생한 질병’등으로 업무상 재해 인정 기준을 정하고 있다[21]. 업무상 질병은 업무상 사 고와는 달리 산업환경 및 업무환경 등이 건강에 장시간동안 영향을 주기 때문에 질환에 대한 위험 성을 근로자 본인이 인지하지 못하여 적시에 치료 가 이루어지기 힘들기 때문이며, 질환에 따라 장기 간 약물을 복용해야하는 등 치료종결 이후에도 이 러한 판단이 주관적 건강인식에 부정적으로 반영 된 결과라 사료된다.
근로복지공단은 산재환자에 대한 의료서비스 질 을 높이고자 2008년부터 산재보험 의료기관 500개 소를 대상으로 산재보험 의료기관의 의료서비스 및 재활노력 등을 중심으로 7개 영역에서 평가를 시행하고 있다. 평가항목은 기반의 적정성, 기록의 충실성, 요양과정의 적정성, 요양의 적정성, 산재의 료의 충실성, 결과의 성취도, 재활노력 등 7개 영 역 21개 항목으로 평가가 이루어지며, 결과에 따라 종별가산율 추가인상(1년간 5~10%)과 맞춤형 컨설 팅 등 행정적 지원을 받게 된다[22]. 의료기관 평 가 시 의사1인, 간호사1인, 근로복지공단직원1인으 로 구성된 평가반이 현장평가를 시행하게 된다. 본 연구에 사용된 치료기간의 적정성 변수는 담당주 치의의 의학적 지식과 같은 직접적 의료서비스는 물론 의료기관내 산재보험 담당행정직원의 간접적 의료서비스 그리고 근로복지공단의 요양결정에 대 한 과정과 결과는 산재근로자가 주관적으로 판단 하는 치료기간에 영향을 줄 수 있다. 따라서 산재 근로자의 주관적인 건강인식 향상을 위하여 직접 적 및 간접적 의료서비스가 모두 반영되고 산업재 해 환자 중심의 의료서비스 제공과 평가를 위해서 는 의사, 간호사, 근로복지공단직원 및 보건(병원) 행정 전문가로 구성된 평가반이 구성되어야 한다. 또한 일방향 의료기관평가제가 아닌 환자-의료기관 -근로복지공단이 함께하는 양방향상호평가제가 필 요하며, 이를 위하여 의료서비스 영역과 평가항목 개발이 선행되어야 할 것이다.
본 연구의 제한점으로는 첫째, 산업재해 환자를 대상으로 의료서비스 경험에 관한 선행연구가 전 무하여 연구결과를 고찰 및 기술하는데 한계가 있 었다. 둘째, 산업재해 환자의 주관적 건강인식에 영향을 주는 모든 변수를 활용하지 못하였다. 셋 째, 우리나라 산업재해 근로자를 대표하는 국가자 료를 활용하였지만 모든 산재근로자의 견해라고 해석하기에는 한계가 있다.
이러한 제한점에도 불구하고 산업재해 환자들이 의료기관에서 직접 경험한 의료서비스와 주관적 건강인식과의 관계를 분석함으로써 관련연구의 기 초자료를 제공하였다는 점에서 연구의 의의가 있 다.
Ⅴ. 결론
본 연구는 근로복지공단에서 실시한 산재보험패 널(Panel Study of Worker's Compensation Insurance, PSWCI)의 5차(2017년) 조사 자료 중 통 합데이터(Wide Type)를 활용, 산업재해로 인해 의 료기관에서 제공받은 의료서비스 경험과 주관적 건강인식과의 관련성을 분석하여 산업재해 환자에 게 제공되는 의료서비스는 물론 산재보상서비스 개선, 산재보험정책 마련에 기초자료를 제공하고자 한다.
본 연구결과를 살펴보면 산업재해 환자의 주관 적 건강인식은 일반적 특성뿐만 아니라 의사로부 터 상세 설명, 주기적 회복 평가, 치료기간 적정 등 의료서비스 경험과 유의한 관련이 있는 것으로 분석되었다. 이는 산업재해 환자 개인의 생활적ㆍ 경제적ㆍ심리적 문제와 산업재해보상보험이 가지 고 있는 특수성이 반영되었기 때문으로 판단된다.
따라서 본 연구 결과를 바탕으로 산업재해 환자 의 주관적인 건강인식 향상을 위하여 직접적 및 간접적 의료서비스가 모두 반영될 수 있도록 산재 보상 및 요양승인 시스템 개선과 장기적인 산재보 험정책 마련이 필요하다.