ISSN : 2093-5986(Print)
ISSN : 2288-0666(Online)
The Korean Society of Health Service Management
Vol.15 No.2 pp.53-66
https://doi.org/10.12811/kshsm.2021.15.2.053

본인부담상한제 등급 조정 전·후의 노인 1인당 총 진료비 현황과 영향 요인 분석

박 초열‡
동서대학교 보건행정학과

The Medical Expenses and Affecting Factors for the Elderly Before and After Adjusting of Copayment Grade

Cho-Yeal Park‡
Department of Health Administration, Dongseo University

Abstract

Objectives:

The study aims to provide basic data on the elderly care cost policy by analyzing the total medical cost of over 65 years of age, and analyzing the total medical cost of the elderly who exceed the upper limit of copayment.


Methods:

The data for the four years were generated based on the actual number of people per person for each year, and a total of 481,252 senior citizens aged 65 and 21,772 exceeded the upper limit of copayment.


Results:

In 2014-2015, the older the population, the higher the total cost of medical treatment, giving benefits to the older people. The significant factors influencing the total medical expenses of the elderly over 65 years were age, income group, region, serious illness, the presence of disability, total hospitalization days, total outpatient visits, and classification of disease.


Conclusions:

The average medical expenses of elderly who exceed their own burden limit were reduced overall after grade change of copayment, and the oldest and the low-income class was positively affected by adjustment of copayment grade.



    Ⅰ. 서론

    2020년 65세 이상 고령인구는 812만 5천 명으로 전체 인구의 15.7%를 차지하고 있으며, 향후 지속 적인 증가 추세로 2025년에는 20.3%, 2060년 43.9%를 차지할 것으로 예상되고 있으며 초고령사 회로의 진입을 눈앞에 두고 있다[1]. 통계청의 장 래인구 특별 추계(시·도)자료에는 2020년 고령인구 비중이 가장 높은 지역은 전남이 23.1%로 초고령 사회에 진입을 앞두고 있고, 가장 낮은 지역은 세 종 9.3%로 고령화 사회로 발표되었다. 이와 같이 빠른 속도로 증가하고 있는 고령화 속도로 인한 사회·경제적 문제가 발생하고 있으며, 노인의 건강 한 삶의 질에 대한 관심 또한 대두되고 있다[2][3]. 노인 인구의 증가는 의학기술의 발달과 함께 나타 나는 전 세계 공통적인 현상이지만, 우리나라는 노 인 인구의 증가 속도가 전 세계 평균보다 빠른 수 준이기 때문에 노인 문제에 대한 관심이 더욱더 절실하게 요구되는 실정이다[4][5].

    2020년 고령자 통계에 따르면 2018년 65세 생존 자의 기대여명이 20.8년으로 OECD 평균 대비 남 자는 0.5년, 여자는 1.5년 더 높은 수준으로 발표되 었다. 우리나라도 고령사회로 접어들면서 노인 인 구의 증가가 노인의 건강 문제와 함께 사회적 문 제로 대두되었고, 고령층에서 기대여명의 증가로 노인들의 의료이용은 증가하고 있으며, 단순한 장 수가 아니라 질병이나 장애 없이 건강하게 오래 살고자 하는 건강 노령에 대한 욕구의 증가에 따 라 노인의 건강관리 문제, 의료비 관리, 삶의 질 향상에 대한 대비책이 시급한 상황이다[6].

    OECD(2009)는 1995년부터 2006년 OECD 국가 의 의료비 지출변화를 분석하여 의료비 지출 수준 에 영향을 미칠 수 있는 잠재요인을 수요 측면에 서는 소득, 인구구조, 질병 경향 변화(암발생률)가, 공급 측면에서는 의료기술이 각국의 의료비 지출 차이와 관계성이 있다고 보았다[7]. 인구의 고령화 와 이로 인한 질병구조의 변화는 보건 의료 부문 의 근본적인 환경 변화요인이고 노인의료비의 직 접적인 증가 요인으로 작용하며, 고령 인구 1인당 의료비는 일반 인구 경우의 수배에 이르기에 인구 구조 고령화는 전반적인 의료지출의 급증을 초래 한다[8][9][10].

    국민건강보험공단의 건강보험통계에 따르면 국 민건강보험 관리공단에서 지급된 총 진료비는 2017년 69조 6,271억으로 그중 65세 이상 노인 인 구 진료비로 지급된 금액은 27조 1,357억, 2019년 35조 8천억으로 전체 진료비의 41.4%를 차지하였 다. 2020년 65세 이상 고령인구의 비율이 15.7% 임을 감안했을 때 노인 진료비의 비중이 매우 높 게 차지하고 있다. 더욱이 노인진료비의 증가 속도 는 빨라져 2009년 12.3조 원이던 노인 진료비가 10 년 후 35.8조 원으로 약 2.9배 증가하여 같은 기간 전체 진료비가 43.6조 원에서 86.5조 원으로 약 2 배 증가한 것과 비교하면 증가율이 매우 높은 것 을 확인할 수 있다[11]. 곧 베이비부머 세대가 65 세 이상 노인으로 진입되는 시점부터는 노인 의료 비의 증가는 더욱 가속화될 것으로 예상된다[12].

    노인 인구가 지속적으로 증가하는 상황과 빠른 속도로 증가하는 의료이용 등이 건강 보험 재정에 상당한 부담이 될 수 있다. 그렇다고 의료 이용의 증가 추세를 억제하기 위한 의료이용 제한이란 조 치를 취한다면 필수적인 의료 서비스를 받지 못하 는 상황도 발생할 수 있게 된다. 따라서 우리나라 는 노인 의료에 있어서 적정한 의료 서비스 수준 을 제공함을 주된 목적으로 하고, 동시에 의료비를 절감해야 하는 모순적인 상황에 당면해 있는 것이 다[13]. 노인 진료비의 증가로 우리나라 건강보험 제도 또한 65세 이상 노인의 외래진료에서 본인 부담금을 '구간별 정액제 및 정률제'로 조정하여 진료비를 관리하고 있다. 과도한 의료비로 인한 경 제적 부담을 덜어주기 위한 본인 부담 상한 제도 를 2004년부터 시행하여 연간 발생하는 총 진료비 중 진료비 본인 부담 상한 기준을 초과하였을 때 초과 금액을 건강보험에서 부담해 주고 있다. 처음 에는 단일 기준이었으나, 2009년에는 소득구간을 3 구간으로 등급화하였고, 2014년에는 7구간으로 나 누어 세분화하여 저소득계층에게는 본인 부담 상 한액을 대폭 하향 조정했고, 고소득 계층은 상한액 을 높여, 소득계층 간 본인 부담 상한액에 차이를 두어 재정 보호와 형평성을 제고하고 있다[14]. 의 료이용이 많아 1인당 연간 진료비가 높게 발생하 는 노인의 특성상 노인에게 적용되는 본인 부담 상한제의 영향은 클 것이다. 그간 건강보험 노인의 료비에 대한 분석은 주로 노인 개인 1인당 의료비 중심이 아닌 노인 인구 전체의 의료비에 대한 집 합적인 연구[10][15]나 패널 조사 방식에 의한 표본 조사[16]가 주를 이루어, 실제 노인 개인별 1년간 의 의료비 발생을 인적 특성에 따라 분석한 연구 는 미미한 실정이다. 전체 진료비의 41.4%를 차지 하는 노인 진료비 중 본인 부담 상한제에 적용을 많이 받게 되는 65세 이상 노인의 진료비에 대한 연구가 부족하여, 본인 부담 상한제 시행에 적용되 는 노인 개인의 진료비 현황을 파악할 필요성이 있다. 본 연구에서는 노인의 기대여명은 길어지고, 진료비는 증가할 것이 예상되는 여건에서 형평성 제고를 위해 본인부담상한제 등급이 조정 된 전· 후를 중심으로 노인 1인당 총 진료비 현황과 영향 요인, 본인 부담 상한액 초과자 진료비를 파악하 여, 향후 노인 의료비 관리에 대한 건강보험 및 보 건정책의 방향 설정에 있어 기초자료를 제공하고 자 한다.

    본 연구의 목적은 첫째, 본인 부담 상한제 등급 조정 전·후를 대상으로 65세 이상 노인의 1인당 연 간 총 진료비 현황을 파악한다. 둘째, 본인 부담 상 한액 초과자의 총 진료비를 인구사회학적 특성별로 (성별, 연령별, 소득구간별, 권역별) 분석하고, 셋째, 65세 이상 노인 1인당 총 진료비에 영향을 미치는 요인을 성별, 연령, 소득구간, 권역별, 중증, 장애, 입원 및 외래 일수, 상병별로 파악하는 것이다.

    Ⅱ. 연구방법

    1. 연구대상

    본 연구는 NHISS(국민건강보험자료 공유서비 스)에서 제공하는 빅데이터 자료 중 국민건강보험 표본코호트 2.0 DB의 2012년∼2015년 4개년도 자 료(제공 자료 중 가장 최근 자료)를 분석자료로 사 용하였다. 연구 대상은 국민건강보험 가입자 65세 이상 노인을 2012년∼2015년 4개년으로 나누어 추 출하여, 총 481,252명의 노인 총 진료비와 그 중 본인부담상한액 초과자 21,772명의 1년간 의료이용 총 진료비를 개인별 특성에 따라 분석하였다. 연구 대상 기간을 2012∼2015년 4개년으로 선정한 이유 는 2014년 정책변동에 의해 본인 부담 상한제의 소득구간이 3구간에서 7구간으로 변화됨으로써 본 인 부담 상한제 등급 변경 정책 시행 전 2개년, 시 행 후 2개년을 차이를 비교하기 위함이다[14].

    2. 연구도구 및 변수 설명

    인구사회학적 변수는 성별(남·여), 연령(65세∼74 세, 74세∼84세, 85세 이상), 소득분위는 10분위를 본인 부담 상한제 적용에 따른 7구간으로 재분류 하여 분석하였다(1분위는 1구간, 2∼3분위 2구간, 4 ∼5분위 3구간, 6∼7분위 4구간, 8분위 5구간, 9분 위 6구간, 10분위 7구간). 권역은 기초자료에서 제 공된 17개의 시·도를 5개 권역(수도권, 충청권, 경 상권, 전라권, 강원·제주권)으로 재분류하였다.

    질환 변수는 상병 분류, 중증질환, 장애 유무로 나누어 분석에 사용하였다.

    상병 분류는 한국표준질병사인분류 7차(KCD-7) 개정판에 따른 질병의 대분류(A∼Z)중 진료 테이 블에서 제공된 주상병 대분류만을 추출하여 사용 하였다.

    중증질환은 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준관련 특정 기호 코드를 사용하는 산정 특례 질환의 유·무로 분류하였다. 장애 유무는 장애인 복지법 시행규칙에 따른 등급으로 무·경증·중증 으로 나누어서 분류하였다.

    의료이용 변수는 1년간 총 입원일수와 외래 내 원일수로 선정하였다.

    총진료비는 심사결정 후 건강보험 총 요양급여 비용이며, 본인부담금은 심사결정 후 수진자가 부 담해야할 금액이다. 의료기관 종별은 입원·외래 각 각 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원 으로 분류하여 분석에 사용하였다.

    3. 분석방법

    65세 이상 노인진료비 분석을 위해 연구 대상자 의 1인당 총 진료비 평균 분석, 본인 부담 상한액 초과 노인의 1인당 총 진료비 평균 분석, 노인의 1 인당 총 진료비에 영향을 미치는 영향 요인을 분 석을 하였다.

    본 연구 자료의 통계분석을 위하여 SAS 프로그 램을 사용하여 연구 대상자의 특성은 빈도 분석을 실시하였다. 연구 대상자의 인구사회학적인 특성별 로 총 진료비 평균, 본인 부담 상한액 초과자의 총 진료비 평균을 독립 표본 t-test, ANOVA를 시행 하였다. 1인당 노인 총 진료비에 영향을 미치는 요 인을 분석하기 위해서는 인구사회학적 변수, 질환 특성, 의료이용 특성 등을 독립변수로 다중 회귀분 석을 실시하였다.

    Ⅲ. 연구결과

    1. 연구대상자의 인구사회학적 특성

    연구 대상자인 65세 이상 노인은 2012년 112,147명, 2013년 117,767명, 2014년 123,114명, 2015년 128,224명이었다.

    성별로는 여자가 상한제 등급 조정 전인 2012년 57.71%로 나타났으며, 등급 조정 후인 2014년 57.30%, 2015년 57.20%로 나타났다. 등급 조정 전· 후의 성별 차이는 나타나지 않았지만, 남성의 비율 은 증가하는 반면, 여성의 비율은 감소하는 것으로 나타났다. 2014년, 2015년에는 남성의 비율이 분포 는 2012년∼2015년 모두 65세∼74세, 75세∼84세, 85세 이상 순이었으며, 고연령층 비율이 높아지고 있었다. 소득 분위는 4개년도 모두 7구간에서 21.13%∼21.35%로 가장 많았고, 1구간이 9.19%∼ 9.69%로 가장 작게 나타났으며 모든 연도가 유사 했다. 권역별로는 모든 연도에서 수도권이 가장 많 았고, 다음은 경상권, 전라권, 충청권, 강원·제주권 순이었다. 중증질환을 가지고 있는 사람은 2012년 9.79%, 2015년 9.66%였다. 중증장애를 가지고 있는 사람은 2012년 2.64%, 2015년 2.28%로 낮아지고 있었고, 경증장애가 있는 사람도 2012년 13.45%, 2015년 13.12%로 낮아지고 있었다<Table 1>.

    <Table 1>

    General Characteristics of the Subjects [Unit: person, %]

    KSHSM-15-2-53_T1.gif

    2. 연구대상자의 총 진료비 평균 분석

    연구 대상자의 1인당 총 진료비 평균을 성별, 연령별, 소득 분위별, 권역별로 2012년∼2015년까 지 분석하였다.

    총 진료비는 상한제 등급 조정 전해인 2012년 212만 원, 2013년은 223만 원, 등급 조정 후인 2014년 234만 원, 2015년 249만 원으로 상승하였 다. 총 진료비는 2013년을 기준으로 2014년 4.93% 상승, 2015년 11.66% 상승하는 것으로 나타났다. 성별로는 2012년∼2014년까지는 유의한 차이가 없 었고, 2015년에는 남자보다 여자의 총 진료비가 높 았다(p<.01). 연령별로는 매년 85세 이상에서 가장 높았고, 다음으로 75∼84세, 65∼74세 순이었다 (p<.01).

    소득구간별로도 매년 7구간이 가장 높고, 2구간 이 가장 낮았다. 2012년에는 7구간 다음으로는 1구 간, 3구간, 6구간, 4구간, 5구간, 2구간 순이었고, 2013년에는 7구간 다음으로 6구간, 3구간, 1구간, 4 구간, 5구간, 2구간 순이었다. 2014년에는 7구간 다 음으로 1구간, 6구간, 4구간, 5구간, 3구간, 2구간 순이었고, 2015년에는 7구간 다음으로 6구간, 5구 간과 1구간, 4구간, 3구간, 2구간 순이었다(p<.01). 권역별로는 매년 전라권이 가장 높았고, 다음으로 경상권, 충청권, 수도권, 강원·제주권 순이었다 (p<.01)<Table 2>.

    <Table 2>

    Average of total medical expenses of study subjects (by sex, age, income group, region) [M±SD, unit:10,000KRW]

    KSHSM-15-2-53_T2.gif

    3. 본인부담상한액 초과자의 총 진료비 평균 분 석

    본인 부담 상한액 초과자 21,772명의 총 진료비 평균을 성별, 연령별, 소득 분위별, 권역별로 2012 년∼2015년까지 분석하였다.

    초과자의 총 진료비 평균은 본인 부담 상한제 제도 등급 조정 전인 2012년 2,088만 원에서 2013 년 2,142만 원으로 상승하였고, 본인부담상한제 제 도가 7등급으로 바뀐 2014년에는 1,802만 원으로 감소하였고, 2015년에는 1,781만 원으로 소폭 감소 하였다.

    성별로는 2012년과 2013년에는 남자가 높았으나 (p<.01), 2014년과 2015년에는 유의한 차이가 없었 다. 연령별로는 2012년에는 유의한 차이가 없었고, 2013년에는 75-84세가 가장 높고, 다음으로 65-74 세, 85세 이상 순이었다. 2014년과 2015년에는 연 령이 높을수록 총 진료비가 높아졌다(p<.01). 소득 구간별로는 2012년과 2013년에는 2구간이 가장 낮 았고, 6구간이 가장 높았으며, 2014년과 2015년에 는 1구간이 가장 낮았으며, 소득구간이 높아질수록 총 진료비가 증가하였다.

    지역별로는 2012년에는 유의한 차이가 없었고, 2013년에는 수도권이 가장 높았고, 전라권이 가장 낮았으며, 2014년과 2015년에는 경상권이 가장 높 고, 다음으로 수도권, 충청권, 전라권, 강원·제주 순이었다<Table3>.

    <Table 3>

    Average of total medical expenses for those who exceed the copayment limit (by sex, age, income quintile, and region) [M±SD, unit:10,000KRW]

    KSHSM-15-2-53_T3.gif

    4. 총 진료비에 영향을 미치는 요인 분석(다중 회귀분석)

    노인 1인당 총 진료비에 미치는 영향 요인을 검 증하기 위하여 성별, 연령, 소득 분위, 권역, 중증 질환, 장애 유무, 총 입원일수, 총 외래 내원일수, 상병분류별을 독립변수로 하여 다중회귀분석을 각 연도별로 시행하였다. 다중회귀분석 결과 총 진료 료비에는 연령, 소득 분위, 권역, 중증질환, 장애 유무, 총 입원일수, 총 외래 내원 일수, 상병 분류 가 유의한 영향을 미치고 있었다.

    성별로는 4개 연도 모두 유의한 차이가 없었다. 4개년도 모두에서 연령은 65세∼74세에 비해 85세 이상이 가장 높았고, 다음으로 75세∼84세가 높았 다(p<.01).

    중증질환이 없는 환자에 비해 있는 환자가 크게 높게 나타났다(p<.01). 장애는 장애가 없는 환자에 비해 중증 장애 환자에서 크게 높게 나타났고, 경 증 장애 환자에서 다음으로 높게 나타났다(p<.01).

    총 입원일수의 표준화 계수는 2012년에는 .01576, 2013년은 .01540, 2014년에 .01544이었고, 2015년은 .01546으로 입원일수가 높아질수록 총 진 료비가 높아졌다(p<.01). 총 외래 내원 일수는 2012 년에는 .01536, 2013년은 .01519, 2014년은 .01512, 2015년에는 .01523으로 역시 내원 일수가 길어질수 록 총 진료비가 높아졌으나(p<.01), 입원일수의 영 향력보다는 약간 낮았다.

    소득 분위는 1구간에 비해 2012년에는 4구간(β =.024), 7구간(β=.027), 6구간(β=.035), 3구간(β =.036), 5구간(β=.038) 순이었고(p<.01), 2구간(β =-.007)은 유의한 차이가 없었다. 2013년은 1구간에 비해 4구간(β=.040), 7구간(β=.039), 3구간(β=.034), 6구간(β=.025) 순이었고(p<.01), 2구간(β=.001)과 5 구간(β=.021)은 유의한 차이가 없었다. 2014년은 1 구간에 비해 3구간(β=.024)만 유의하게 높았고 (p<.05), 나머지 구간은 유의한 차이가 없었다. 2015년은 1구간보다 3구간(β=.026)이 가장 높았고, 다음으로 6구간(β=.025)이 높았으며(p<.01), 나머지 소득구간은 1구간과 유의한 차이가 없었다.

    권역별로는 수도권에 비해 2012년은 강원·제주 권(β=.060)이 가장 높았고, 다음으로 충청권(β =.049), 경상권(β=.045), 전라권(β=.042) 순이었다 (p<.01). 2013년에는 수도권에 비해 충청권(β=.042) 이 가장 높았고, 전라권(β=.041), 경상권(β=.038), 강원·제주전라권(β=.029), 순이었다(p<.01). 2014년 은 수도권에 비해 전라권(β=.056),이 가장 높았고, 다음으로 충청권(β=.047), 경상권(β=.045), 강원·제 주권(β=.034) 순이었다(p<.01). 2015년에는 수도권 에 비해 강원·제주권(β=.067)이 가장 높았고, 다음 으로 전라권(β=.062), 충청권(β=.050), 경상권(β =.049) 순이었다(p<.01).

    상병분류별로는 2012년에는 총 진료비에 미치는 영향이 악성 신생물(β=.909)이 가장 높았고, 다음 으로 양성 신생물(β=.320), 근골격계통질환(β=.293), 기타질환(β=.261), 혈액질환(β=.248), 손상·외인질환 (β=.240), 비뇨계통질환(β=.238), 내분비질환(β =.235), 정신행동질환(β=.206), 눈·귀질환(β=.198), 감염성질환(β=.120), 호흡계통질환(β=.117), 신경질 환(β=.113), 소화계통질환(β=.107), 순환계통질환(β =.026), 피부질환(β=.026) 순이었다(p<.01). 2013년 에 총진료비에 미치는 영향은 악성신생물(β=.916) 이 가장 높았고, 다음으로 양성신생물(β=.312), 근 골격계통질환(β=.295), 순환계통질환(β=.312), 기타 질환(β=.269), 비뇨계통질환(β=.252), 혈액질환(β =.275), 내분비질환(β=.246), 손상·외인질환(β=.240), 정신행동질환(β=.213), 눈·귀질환(β=.206), 신경질환 (β=.124), 호흡계통질환(β=.120), 감염성질환(β =.119), 소화계통질환(β=.091), 피부질환(β=.019) 순이었다(p<.01). 2014년에 총 진료비에 미치는 영 향은 악성신생물(β=.936)이 가장 높았고, 다음으로 양성신생물(β=.315), 근골격계통질환(β=.313), 순환 계통질환(β=.298), 기타질환(β=.263), 비뇨계통질환 (β=.250), 혈액질환(β=.244), 내분비질환(β=.233), 손 상·외인질환(β=.240), 정신행동질환(β=.022), 눈·귀 질환(β=.207), 호흡계통질환(β=.133), 감염성질환(β =.118), 신경질환(β=.118), 소화계통질환(β=.075), 피 부질환(β=.033) 순으로 나타났다(p<.01). 2015년에 총 진료비에 미치는 영향은 악성신생물(β=.875)이 가장 높았으며, 근골격계통질환(β=.313), 양성신생 물(β=.313), 순환계통질환(β=.308), 기타질환(β =.276), 혈액질환(β=.266), 내분비질환(β=.258), 비뇨 계통질환(β=.250), 눈·귀질환(β=.220), 손상·외인질 환(β=.217), 정신행동질환(β=.216), 감염성질환(β =.124), 호흡계통질환(β=.118), 신경질환(β=.114), 소 화계통질환(β=.074), 피부질환(β=.028) 순이었다 (p<.01)<Table 4-1><Table 4-2>.

    <Table 4-1>

    Factors Affecting Total Medical Expenses (Multiple regression analysis by year)

    KSHSM-15-2-53_T4-1.gif
    <Table 4-2>

    Factors Affecting Total Medical Expenses (Multiple regression analysis by year)

    KSHSM-15-2-53_T4-2.gif

    Ⅳ. 고찰

    본 연구는 NHISS(국민건강보험자료 공유서비 스)에서 제공하는 빅데이터 자료 중 건강보험 표본 코호트 2.0 DB의 2012년∼2015년 4개년도 자료(제 공 자료 중 가장 최근자료)를 분석자료로 사용하였 다.

    65세 이상 노인들의 의료이용에 대한 총 진료비 평균 분석과 본인 부담 상한액 초과 노인의 총 진 료비 평균 분석을 위해 2012년부터 2015년 4개년 도의 자료를 각 년도 별로 1인당 실인원에 기반한 기초 데이터를 생성하여 65세 노인 총 481,252명과 본인 부담 상한액 초과자 21,772명을 최종 분석하 였다.

    본 연구 대상자의 총 진료비를 분석해 보면 2012년 212만 원, 2013년 223만 원, 2014년 234만 원, 2015년 249만 원으로 매년 소폭 상승하여 2013 년은 5.19%, 2014년은 4.93%, 2015년은 6.41% 상승 하였다.

    건강보험 수가 인상률[11]은 2013년 2.36%, 2014 년 2.36%, 2015년 2.20% 인상된 상황에 비추어 보 면 전체적으로 수가 인상률을 상회하여 1인당 진 료비가 발생되고 있음을 알 수 있었다. 이러한 진 료비 상승의 원인은 의료비를 결정하는 진료행위 수가의 상승과 노인 1인당 의료이용과 관련이 있 는 것으로[15], 노인 환자들의 의료이용 강도가 높 아짐을 의미하고 있다.

    2013년부터 남자보다 여자의 총 진료비가 높아 졌으며, 연령이 많을수록 진료비가 상승하였다. 이 결과는 남성보다 여성이, 연령이 높을수록 의료비 가 상승한 Yoo[17]의 결과와 상당 부분 일치하는 결과로 나타났다. Yamamoto[18]는 미국의 보건비 용 연구소(Health Care Cost Institute) 및 메디케 어(Medicare fee-for service)의 자료들(2002년-2010 년)을 활용하여 미국 국민이 출생 후부터 죽음에 이르기 전까지의 세대 간 의료비에 대한 경향을 분석하였는데, 비노인 세대와 노인세대 간에 의료 비 곡선이 다른 경향을 보이는 한편, 65세 이후부 터 약 90세 중반에 이르기까지 의료비가 상당히 증가하고 있다는 결과를 제시하였다. 노인에게 실 시되는 본인 부담 정액제로 노인의 외래 이용의 접근성은 증가하였으나, 요양 급여 비용으로 인한 외래 의료비에 대한 부담이 높아졌음을 알 수 있 다[13]. 노인들은 연령이 높아질수록 감당해야 할 의료비가 늘어나고, 늘어난 의료비에 대한 부담감 이 더욱 커지고 있는 것이다.

    소득 구간 별로는 4개 연도 모두 2구간에서 1인 당 총 진료비가 가장 낮고 소득이 증가할수록 높 아지는 경향을 보여 KO[13]의 연구 결과에서와 같 이, 의료비 지출은 고소득층에서의 높게 나타나고 있었다. 권역별로 보면 전라권과 경상권에서 높은 진료비를 차지하는 것으로 나타나 Han[19]의 결과 와 유사하여, 고령화가 높은 지역에서 의료비 발생 이 높은 것을 확인하였다.

    본인 부담 상한액 초과 노인의 총 진료비 평균 은 2012년 2,088만 원, 2013년 2.142만 원으로 증가 하였으나, 상한제 적용 소득 구간의 등급 정책이 3 구간에서 7구간으로 변경된 2014년에는 1,802만 원 으로 감소하였고, 2015년에는 1,781만 원으로 소폭 감소하였다. 이는 소득 구간이 세분화 되고, 저소 득 구간의 본인 부담 상한액에 적용되는 상한금액 이 대폭 감소하여 상한제에 적용되는 저소득 노인 의 수가 늘어남에 따라 총 진료비 평균은 감소된 결과로 나타났다. 성별로는 상한제 등급 변경 전인 2012∼2013년에는 남자의 총 진료비가 높게 나타 났으나, 상한제 등급 변경 후인 2014∼2015년에는 유의한 차이가 없어져, 상대적으로 여성 노인의 의 료이용에 혜택이 크게 나타났다.

    연령별로는 총 진료비가 2012∼2013년에는 75-84세가 가장 높았으나, 2014∼2015년에는 고연 령층일수록 총 진료비가 높아져 고연령층의 의료 이용에 혜택이 주어졌다고 보였고, 이 결과는 Whang[20]과 Park[14]의 연구와 일치한다.

    소득 구간은 2012년 저소득계층인 1∼3구간은 총 진료비 평균에 미치지 못하는 1,668만 원∼ 1,749만 원으로 나타났고, 2013년 1구간 1,733만 원, 2014년에는 1,082만 원, 2015년도에는 987만 원 으로 대폭 감소하였으나, 상위계층인 7구간에서는 2012년 2,698만 원, 2013년 2,696만 원, 2014년 3,104만 원, 2015년 3,122만 원으로 점차 상승하는 결과로 나타났다.

    65세 이상 노인의 총 진료비에 영향을 미치는 유의한 요인은 4개년도 모두 인구 사회학적 변수 인 연령, 소득분위, 권역별, 질병 변수인 중증질환, 장애 유무, 상병 분류, 의료이용 변수인 총 입원일 수, 총 외래 내원일수 등 이었다. 연령이 높을수록, 소득이 높을수록, 중증질환과 중증장애가 있을 때 진료비가 높게 나타났다. 2012∼2013년 보험료 부 과 수준에 따라서 3구간으로 나누어, 하위(1분위∼ 5분위) 50%는 연간 200만 원, 중위(6분위∼8분위) 30%는 연간 300만 원, 상위(9분위∼10분위) 20%는 연간 400만 원으로 다양화되었다. 그러나 하위 소 득층의 본인 부담 상한액이 실제 소득수준 보다 높게 책정되어 실효성 및 형평성에서 어긋난다는 비판이 지속되자, 2014년 1월 본인 부담 상한제 제 도 개선에 따라 소득구간이 3구간에서 7구간으로 세분화되어 1구간(1분위)은 200만 원에서 120만 원 으로 하향 조정, 2구간(2∼3분위)은 200만 원에서 150만 원으로 하향 조정, 3구간(4∼5분위)는 200만 원 동결, 4구간(6∼7분위)은 300만 원에서 250만 원으로 하향, 5구간(8분위)은 300만 원 동결, 6구간 (9분위)는 400만 원 동결, 7구간(10분위)는 400만 원에서 500만 원으로 대폭 상향 조정되어 재조정 되었다. 2012∼2013년 보다 본인 부담 상한액 등급 조정이 저소득층에 유리하게 변경된 2014∼2015년 에는 총 진료비에 소득의 영향이 상대적으로 줄어 들어 본인 부담 상한 등급 조정이 저소득층의 의 료이용에 도움이 되고 있는 것으로 사료된다.

    연령, 성별, 소득, 거주지역 같이 변화가 어려운 요인을 제외하면 질병 요인의 영향이 크게 나타났 다[21]. 질병은 4개년도 모두 악성 신생물이 총진 료비에 미치는 영향이 제일 큰 것으로 나타났고, 다음으로 양성 신생물, 근골격계, 순환계통, 혈액질 환, 내분비계통, 손상·외인 상병 순으로 높게 나타 났으며, 이는 Chu[22]의 연구결과와 유사하게 나타 났다. 악성 신생물은 중증질환으로 적용되어 본인 부담률이 5%로 적용되어 본인 부담 상한금액 초과 자 비율에서는 낮은 영향을 보였지만 총 진료비에 는 가장 큰 영향을 미치고 있는 것으로 보인다. 노 인에서 만성질환의 이환이 의료 서비스 이용의 영 향을 미친다는 기존 연구결과[21]와 함께, 이러한 노인 진료비에 더 큰 영향을 주는 질환군에 대한 질병관리에 대한 효율적인 방안 마련이 더 요구된 다고 할 수 있다.

    인구 고령화와 그에 따른 정책적 변화는 비단 중앙정부 차원의 국가정책 과제로 한정되지 않는 다. 영국, 호주, 뉴질랜드 등의 경우에는 노인에 대 한 의료 서비스를 효율적으로 제공한다는 측면에 서 지방자치단체의 일차적 보건시스템을 무엇보다 중요하게 인식하고 있다[23]. 따라서 중앙정부 차 원의 국가 정책과 지방정부의 보건정책이 함께 어 우러져 국민의 건강한 삶을 보장해 줄 수 있도록 나아가야 할 것이다.

    Ⅴ. 결론

    본 연구는 65세 이상 노인들의 본인 부담 상한 제 등급 조정 전·후의 의료이용에 대한 1인당 총 진료비와 본인 부담 상한액 초과 노인의 총 진료 비 분석, 총 진료비에 영향을 미치는 요인 파악을 통해 고령 인구 진료비 관리에 대한 기초 자료 제 공을 위해 시도되었다.

    연구 대상 4개년도 모두 노인 1인당 총 진료비 영향 요인은 연령, 소득 분위, 권역 등 인구사회학 적 요인과 중증질환, 장애 유무, 상병분류 등의 질 병 요인, 총 입원일수, 총 외래 내원일수 등의 의 료이용 요인이 영향을 주고 있는 것으로 나타나 노인진료비 관리에는 이러한 영향 요인들에 대한 적절한 관리가 필요한 것으로 나타났다. 질병은 4 개년도 모두 악성 신생물이 총 진료비에 미치는 영향이 제일 큰 것으로 나타났고, 다음으로 양성 신생물, 순환계통, 근골격계, 혈액질환, 내분비계통, 손상 외인 상병 순으로 높게 나타났으므로 이 질 환군에 대한 노인의 질병관리에 대한 방안 마련이 더 요구된다고 할 수 있다. 본인 부담 상한제 등급 조정 후 전체적인 노인 1인당 진료비는 큰 변화는 없었으나, 본인 부담 상한액 초과 노인의 총 진료 비는 전체적으로 감소하였고, 본인 부담 상한 등급 조정으로 고연령층과 저소득 층에서 더 많은 노인 들이 적용을 받게 되는 긍정적인 영향을 받고 있 는 것으로 나타났다. 본인부담상한제는 소득 분위 에 따라 상한액 설정이 달라 저소득층의 의료비 감면에 큰 도움을 주지만 상한금액을 초과하는 노 인들의 과다한 의료 이용으로 이어질 수 있으므로, 그에 대한 대책도 필요하다고 사료된다. 특정 질환 군 별로 입원 기간을 관리하거나, 입원보다는 요양 서비스나 외래진료가 더 적절한 질환과 환자 상태 에 대한 관리가 필요하며, 공급자의 과잉 진료 또 한 제어할 수 있는 대책 수립이 요구된다.

    본 연구는 NHISS(국민건강보험자료 공유서비 스)인 건강보험 표본 코호트 DB 자료를 이용하여 표본연구로 제공되는 가장 최근 자료인 2015년까 지의 자료를 이용하여 분석하였다. 본 연구의 제한 점은 건강보험공단에서 제공하는 표본 DB의 가장 최근 자료이지만, 5년 전의 데이터를 분석한 것으 로 차기 연구에서는 업데이트가 된 데이터로 분석 하여 최신 동향을 추가하여 분석할 필요가 있을 것으로 사료된다. 본 연구에서는 건강보험의 실인 원 데이터를 기반으로 의료이용 빈도가 높은 65세 이상 노인의 연간 1인당 진료비 평균과 본인 부담 상한 제도에 적용되는 노인의 진료비 평균을 본인 부담 상한 등급 조정 전·후로 개인의 인구사회학 적 및 건강 특성과 함께 분석하여 노인 개인의 의 료비 관련 요인과 본인부담상한제의 영향을 조망 하였다는데 의의가 있다.

    Figure

    Table

    General Characteristics of the Subjects [Unit: person, %]
    Average of total medical expenses of study subjects (by sex, age, income group, region) [M±SD, unit:10,000KRW]
    Average of total medical expenses for those who exceed the copayment limit (by sex, age, income quintile, and region) [M±SD, unit:10,000KRW]
    Factors Affecting Total Medical Expenses (Multiple regression analysis by year)
    Factors Affecting Total Medical Expenses (Multiple regression analysis by year)

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