Ⅰ. 서론

우리나라 고령화율은 2030년 25.0%로 높아질 것 으로 전망되고 있다[1]. 노인실태조사에 의하면 2020년 전체 노인의 84.0%가 만성질환을 가지고 있다. 같은 해 국민건강보험통계에 따르면 만성질 환 12개의 진료 인원은 연평균 3%씩 증가하였다 [2]. 만성질환은 꾸준한 관리가 필요하기에 다른 질 병보다 의료이용이 더 많은 경향이 있다[3].

일차의료는 만성질환을 예방하거나 관리를 통해 진행되지 않도록 하는 역할을 가지고 있다. 그러나 우리나라 의료기관은 종별 기능과 관계없이 민간 자본을 중심으로 발전하였고 의료기관 간 경쟁이 주요한 성장 동력으로 대형병원 환자 쏠림 문제를 초래하였다[4]. 2020년 기준 10년간 진료비 점유율 은 의원이 4.8%p 감소하였고 상급종합병원(2.4%p) 과 종합병원(3.2%p)은 증가하였다[5]. 대형병원 환 자집중은 의료자원 활용의 효율을 떨어뜨리고 의료 의 질 저하와 같은 문제를 불러올 수 있다. 또한 대형병원이 중증질환 진료 중심의 본래 목적을 달 성하지 못하고 외래환자나 1차 진료환자의 비중을 점점 높이는 문제점이 있다[6].

의료기관의 효율적인 의료자원 활용을 위해 의료 기관 간 진료의뢰와 회송제도 재확립 등 의료전달체 계를 재정립해야 한다는 주장이 제기되고 있다[7]. 독일은 환자의 진료의뢰와 회송을 연방공동위원회의 지침을 통해 강제하고 있다. 일본은 주치의 제도가 있고 주치의가 발행한 진료의뢰서로 병원을 이용하 며 환자 정보 공유 촉진을 위해 진료정보제공료 수 가를 산정할 수 있도록 하여 이송과 회송을 원활하 게 하였다[8]. 그러나 우리나라는 2차 의료기관에서 치료 후 환자를 의원에 진료기록과 함께 회송해야 하지만 회송이 원활하지 못한 문제점이 있다[7].

보건복지부는 2011년에 의원급 의료기관의 기능 을 경증 및 만성질환자 외래진료 중심으로 재정립 하였다. 만성질환을 의원급에서 교육·상담을 통해 관리하도록 ‘만성질환관리료’ 수가가 있으나 관리 가 효과적이지 않아 객관적인 평가, 대상 질환, 적 용 방법 등 수가 개선이 필요하다고 하였다[9]. 미 국, 호주, 영국, 일본의 경우 만성질환관리를 공적보 험제도 안에서 고혈압, 고지혈증, 당뇨병과 넓게는 폐질환, 암 등을 포함하여 더 많은 질환을 관리하고 자 하였다. 그러나 우리나라의 ‘만성질환관리제’, ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’은 아직 고혈압과 당뇨병으로 한정되어있고, 시범사업에 참여하는 의 원과 신청한 환자로 국한되는 제한점을 보인다[10].

기존의 선행연구에서는 의료전달체계의 확립을 위해 의원급 이용을 장려하였으며, 의료기관 종별 을 구분한 이용 요인 혹은 선택 요인을 외래 방문 건 단위로 분석하였다[11][12]. 그러나 방문 건의 분석은 반복 의료이용에 따른 과소 혹은 과대 해 석 가능성이 있다. 그 외 연구는 다수가 대표 질환 인 고혈압과 당뇨병 환자를 중심으로 이루어졌다 [13][14]. 만성질환자 중에는 2개 이상 복합적으로 질환을 보유한 복합 만성질환자가 절반 이상을 차 지하고 있다[1]. 또한 경증만성질환의 경우 대형병 원보다 의원급 의료기관에서의 치료가 충분한 경 우가 많음에도 관련질환자의 이용 비중은 여전히 높다. 따라서 대형병원 환자집중 현상과 관련된 대 처방안을 마련하기 위해서는 경증만성질환자의 의 료기관 이용 특성을 파악할 필요가 있다.

2018년은 보장성강화의 일환으로 선택 진료비를 폐지하여 추가 비용징수가 사라짐으로 대형병원의 문턱을 낮추게 되었다. 그리고 대형병원 쏠림 현상 을 완화하기 위한 약제비 본인부담금 차등적용 제 도는 약제비 본인부담금을 10~20% 추가 부담하도 록 하였고 경증질환을 52개에서 100개로 확대하였 다. 또한 노인복지법과 노인장기요양보험이 정의한 65세 이상 노인이 일차의료기관 외래를 이용할 경 우 총진료비 15,000원을 초과하면 본인부담율 30% 인 정액 구간을 나눠 10, 20, 30%로 본인부담금을 완화한 수가정책이 시행되었다. 이에 본 연구에서 는 2018년도에 외래진료를 이용한 경증만성질환자 들의 상급종합병원·종합병원 이용과 관련된 요인 을 찾고자 하였다.

Ⅱ. 연구방법

1. 연구자료 및 대상

본 연구는 한국보건사회연구원과 국민건강보험 공단이 함께 조사를 시행한 한국의료패널 2008 년~2018년 연간데이터(Version 1.7) 중 2018년 자 료를 활용하였다. 대상 가구 수는 6,379가구이고 가구원 수는 17,008명으로 구성되어 있다. 관심 대 상자는 일차적으로 ‘만성질환 관리’ 항목에서 만성 질환을 의사에게 진단받았다고 응답한 18세 이상 의 성인이었다. 만성질환자 중 의원에서 ‘만성질환 관리료’의 수가를 산정할 수 있는 11개의 질환(고 혈압, 당뇨병, 암, 심장·신경계·대뇌혈관·간 질환, 갑상선·정신 및 행동 장애, 결핵, 만성 신부전)을 주상병으로 외래를 이용한 대상자들의 데이터를 본 연구에 이용하였다[3].

이차적으로 만성질환 중증 정도는 질병에 가중 치를 부여하여 동반질환을 보정하는데 널리 쓰이는 찰슨 동반질환지수(Charlson comorbidity index, CCI) 점수로 구분하였다[15]. 주상병과 부상병의 CCI 점수를 합산한 결과가 1점 이하인 경우를 경 증만성질환자로 정의하였다. 선정된 외래환자 수는 4,364명이었고, 그 중에서 의원·병원과 종합병원·상 급종합병원을 중복 이용한 457명을 제외한 3,907명 최종 대상자를 65세를 기준으로 성인기(1,537명)와 노인기(2,370명)로 나누어 분석을 시행하였다.

2. 변수정의

본 연구는 의료기관 유형 중 종합병원과 상급종 합병원을 ‘종합병원’이라 정의하였고, 종속변수는 ‘종합병원 이용유무’였다. 독립변수을 구성하기 위 하여 앤더슨 모형을 활용하였다[16]. 개인 속성 요 인은 성별, 연령, 결혼상태, 교육수준으로 구성하였 다. 연령은 18~64세를 성인기로, 65세 이상을 노인 기로 구분하였다. 가능성 요인은 의료보장 형태, 소득수준 5분위, 의료비 지원 여부(매번, 1회 이상, 없음)와 거주 지역 단위(읍, 동)로 구성하였다. 의 료비 지원은 외래이용 비용을 건강보험공단을 제 외한 정부나 지자체, 민간보험, 비동거 가족, 비영 리기관에서 보상 혹은 부담해 주는 경우이다. 필요 성 요인은 장애와 만성질환 보유수(1개, 2~3개, 4 개 이상)로 구성하였다. 건강 행태 변수는 음주, 흡 연, 걷기 실천 여부이며, 음주 행태의 ‘비음주’는 최근 1년간 혹은 평생 마시지 않는 경우, ‘고위험 음주’는 빈도가 주 2회 이상이면서 음주량이 여성 은 5잔, 남성은 7잔 이상인 경우로 하였고 이에 못 미치는 경우는 ‘적당한 음주’로 분류하였다. 흡연 행태의 현재 흡연은 ‘흡연’으로, ‘비흡연’은 현재 비 흡연과 과거 흡연했으나 현재 피우지 않는 경우로 구분하였다. 신체 활동으로 걷기 실천은 출·퇴근시 를 포함하여 지난 한 주 동안 하루에 10분 이상 걷기 실천하는 날이 5일 이상이면서, 지속시간 30 분 이상인 경우를 ‘실천’으로 그 외는 ‘미실천’으로 구분하였다.

3. 분석방법

본 연구에서는 데이터 분석을 위하여 SAS를 이 용하였다. 경증만성질환자의 일반적 특성을 파악하 고자 사용된 변수들에 대한 기술통계를 시행하여 종합병원 이용군과 미이용군의 빈도와 백분율을 제시하였다. 미이용군을 기준으로 이용군의 종합병 원 의료이용 특성을 파악하기 위해 성인기와 노인 기 각각 로지스틱 회귀분석(Logistics regression analysis)을 시행하였다. 연구 분석 자료는 서울시 립대학교 생명윤리위원회에서 검토 후 면제 승인 을 받아 진행하였다(승인번호 : UOS 2022-04-003).

Ⅲ. 연구결과

1. 경증만성질환 외래환자의 일반적 특성

경증만성질환 외래환자의 종합병원 이용군은 968명(24.8%)이었고 미이용군은 2,939명(75.2%)으로 나타났다<Table 1>. 종합병원 이용군의 성별은 여 성이 51.0%로 많았고, 이용군의 소득수준은 1분위 가 26.8%, 2분위가 26.6%를 차지하였다. 의료비 지 원은 1회 이상 지원이 종합병원 이용군은 6.4%이 고 미이용군은 8.1%였으며, 매번 지원이 이용군은 8.9%이고 미이용군은 5.9%였다. 이용군의 장애가 있는 경우는 18.4%에 불과하였고, 만성질환의 보유 수는 62.3%가 4개 이상을 보유한 것으로 나타났다. 이용군의 건강행태는 비음주가 52.6%로 많은 반면 걷기는 미실천이 74.2%로 걷지 않는 경우가 많았 다(p＜0.05).

<Table 1>

General characteristics of subjects

2. 경증만성질환 외래환자의 성인기와 노인기의 종합병원 이용 일반적 특성

성인기의 일반적 특성으로 종합병원 이용자는 380명으로 24.7%를 차지하였다<Table 2>. 결혼 상 태는 배우자가 있는 기혼이 77.9%로 많았다. 소득 수준은 5분위가 29.7%로 가장 많이 차지하였다. 의 료비 지원은 매번 받음 6.6%, 1회 이상 받음이 5.5%에 불과하였으며, 장애가 있는 경우는 12.1% 로 적었다. 만성질환 보유수 1개, 4개 이상 보다 2~3개 보유한 경우가 45.0%로 가장 많이 차지하였 다. 음주 행태는 비음주와 고위험 음주보다 적당한 음주가 51.6%로 많았다. 노인기의 종합병원 이용자 는 588명으로 24.8%를 차지하여 성인기와 비슷하 였다. 성별은 여성이 52.0%로 많았고, 교육수준은 중졸이하가 68.4%로 가장 많이 차지하였다. 의료비 지원은 1회 이상이 7.0%, 매번이 10.4%로 매번 받 는 경우가 1회 이상 받은 경우보다 많았다. 장애가 있는 경우는 12.1%에 불과하였고, 만성질환 보유수 4개 이상 보유자가 77.6%로 많은 것으로 나타났다. 건강행태는 비음주가 62.6%로 많은 반면 걷기는 미실천이 75.0%로 많았다. 교차분석에서 의료비 지 원, 장애, 만성질환 보유수, 음주 행태에서 유의미 한 차이를 보였다. 연령에 따라 다른 결과를 보인 변수는 성인기는 결혼 상태와 소득수준, 노인기는 성별, 교육수준, 걷기 실천이었다(p＜0.05).

<Table 2>

General characteristics of general hospital utilization among working-aged adults and the elderly

3. 경증만성질환 외래환자의 종합병원 이용 요 인

다변수 로지스틱 회귀분석 결과 분석 모형은 성 인기와 노인기 각각 AIC(Akaike Information Criterion)가 감소하였으며 p<0.001로 적합하였다. 성인기 결과는 성별, 소득수준, 의료비 지원, 만성 질환 보유수, 음주 행태에서 유의미하게 나타났다. 성별은 여성에 비해 남성[odds ratio(OR)=1.53, p=0.004], 소득수준은 1분위에 비해 5분위 (OR=1.99, p=0.001), 의료비 지원의 경우 지원이 없음에 비해 매번 지원을 받는 경우(OR=2.59, p=0.004), 만성질환 보유수가 증가할수록 종합병원 을 이용할 오즈비가 유의미하게 높았다(OR=1.11, p=0.002). 음주 행태는 비음주군에 비해 고위험 음 주군이 종합병원을 이용할 오즈비가 유의미하게 낮았다(OR=0.48, p=0.008)<Table 3>.

<Table 3>

Multivariable regression analysis related to general hospital utilization of outpatients with mild chronic diseases

노인기 결과는 성별, 교육수준, 의료비 지원, 장 애, 만성질환 보유수, 음주행태, 걷기실천에서 유의 미하게 나타났다. 성별은 여성에 비해 남성 (OR=1.78, p<0.001), 교육수준은 중졸 이하에 비해 대학 재학 이상(OR=1.54, p=0.046), 장애가 없음에 비해 있음(OR=1.73, p<0.001), 만성질환 보유수가 증가할수록(OR=1.13, p<0.001), 걷기 실천군에 비 해 미실천군에서 종합병원을 이용할 오즈비가 유의미하게 높았다(OR=1.31, p=0.020). 의료비 지원이 없음에 비해 1회 이상 지원받은 경우 (OR=0.60, p=0.001), 음주 행태가 비음주군에 비해 고위험 음주군이 종합병원을 이용할 오즈비가 유 의미하게 낮았다(OR=0.27, p=0.001)<Figure 1>.

<Figure 1>

Characteristics of the general hospital users in 2018

Ⅳ. 고찰

본 연구는 경증만성질환 외래환자를 대상으로 의료분야에 특화된 한국의료패널을 활용하였다. 대 형병원 환자 집중 현상이 의료자원의 효율을 떨어 뜨리는 문제로 종합병원 이용 요인을 파악하였다. 2010년 고혈압 외래환자 대상 연구에서 23.4%가 병원급 의료기관을 이용하였고[13], 본 연구 결과 에 따르면 2018년 종합병원 이용은 24.8%를 차지 하여 비슷한 수준이었다. 종합병원 전체 이용군은 성별, 의료비 지원, 만성질환 보유수, 음주 행태, 성인기는 소득수준, 노인기는 교육수준, 장애, 걷기 실천에서 유의미한 관련성을 보였다.

경증만성질환 외래환자의 종합병원 이용에 유의 미한 영향을 미친 것은 성인기는 성별과 소득수준, 노인기는 성별과 교육수준이었다. 선행연구에서 남 성의 종합병원 이용이 높은 것은 여성에 비해 사 회경제적 수준이 높고[17], 의료이용의 양은 적지 만, 질환이 발생하면 상대적으로 방문 빈도가 낮은 상급의료기관을 이용하였으며[13], 기존 의료기관 선택 요인에 관한 연구와 일치하였다[11][12][14]. 사회경제계층을 나타내는 지표는 소득수준과 교육 수준으로[18], 성인기의 고소득과 노인기의 고학력 은 사회경제계층이 높아 종합병원을 이용할 가능 성 높은 것으로 보인다. 2009년 상급종합병원의 외 래진료비 부담금 인상 정책이 소득수준별 의료기 관 선택에 영향을 미치는지에 관한 연구에서 고소 득인 경우는 비용인상 정책에 영향을 덜 받는 것으 로 나타났다[19]. 의료기관 종별에 따라 가산율이 다르고, 환자 본인부담금을 달리 적용하고 있으나 의료기관 이용 제재수단으로는 별 효력이 없었다 [7]. 남성, 고학력자, 고소득자와 같이 사회경제 수 준이 높은 대상자는 필요성이 아닌 선호에 따라 종 합병원 이용할 가능성이 높다. 이러한 결과는 종합 병원 이용이 꼭 필요한 중증 환자의 접근성에 영향 을 미칠 수 있어, 의료기관 기능에 맞게 이용할 수 있도록 일차의료기관으로 유도해야 할 것이다.

의료비 지원은 성인기에서 지원을 매번 받는 경 우 종합병원 이용이 높았다. 반면, 노인기는 의료 비 지원을 1회 이상 받는 경우 이용이 낮은 결과 를 보였다. 연령을 구분하지 않은 선행연구에서 의 료비 지원이 있는 경우 비용에 대한 인식이 약해 져 상급병원을 더 많이 이용하는 결과와 유사하였 다[11][20]. 성인기에서 매번 의료비 보상은 만성질 환자 중 실손형 보험 가입이 88.2%를 차지하고 있 어[21], 정부나 가족보다는 민간보험 보상의 영향 으로 보인다. 노인기는 민간보험 가입이 25.4%이며 그 중 75세 이상은 2% 이하로 현저하게 낮으므로 [22], 지원 방식에 민간보험 보상보다는 그 외의 지원으로 경제적 여건이 불충분하여 의료비 일부 를 지원받는 것으로 생각된다. 또한 관절염 외래환 자의 실손 가입은 의원에 비해 병원급 이용 가능 성이 더 높고[23], 만성질환을 보유한 고령자의 의 료비 지출에 민간보험 가입의 영향력은 유의하지 않았다[24]. 선행연구를 미뤄봤을 때 의료비 지원 에 관하여, 종합병원을 이용할 가능성이 높은 성인 기 대상자와 낮은 노인기 대상자에 대해 세밀한 후속 연구가 필요하다.

필요성 요인에서는 만성질환 보유수의 증가와 노인기의 장애가 있는 경우가 가장 영향이 있었다. 단일 만성질환자에 비해 복합 만성질환자가 의원 급 이상의 의료기관을 선택한다는 결과는 다수 연 구에서 확인할 수 있었다[12][20]. 만성질환은 다수 가 내과적 질환이고, 만성질환 보유수가 증가할 경 우와 장애가 있는 경우 진료과목별 세부진료과목 을 갖춘 종합병원을 이용할 가능성이 높아지는 것 으로 생각된다. 만성질환 보유수 증가는 의료비 부 담이 과하게 발생할 확률과 미충족 의료가 발생할 가능성이 높아[25], 미충족 의료가 발생하지 않도 록 관리가 필요하다. 만성질환 관리 초기에는 의원 에서 외래진료를 시작하고, 질환의 상태에 따라 2 차, 3차 의료기관을 이용할 수 있어야한다. 이후 적정한 진료를 받고 호전되면 의원으로 회송될 수 있도록 일차의료기관 중심의 연속성 있는 의료전 달시스템이 구축되어야 한다.

건강 행태에서 음주하는 경우 종합병원 이용이 낮고, 걷기 미실천하는 경우는 종합병원 이용이 높 았다. 이는 고혈압 환자 연구에서 3잔 이상 마시는 대상자의 병원 이용이 낮고, 정기적으로 운동하는 경우 의원급 의료기관을 선호하는 결과와 유사하 였다[12]. 은퇴자 대상으로 2년~14년 동안 만성질 환을 분석한 연구에서 새로운 질환 진단 후 과음 과 운동하는 비율이 감소하였고[26], 한국의료패널 2012년에서 2018년 종단 자료로 고혈압과 당뇨병 환자를 분석한 결과, 고위험 음주는 감소하였으나 신체 활동 실천은 변화가 없었다[27]. 음주는 만성 질환 진단 이후 행태가 변화한 반면, 걷기와 같은 신체 활동은 개선되지 않은 것으로 보인다. 본 연 구에서 최근 1년간의 질문에 대한 답변으로 이전 의 음주 행태를 반영하지 못한 제한점이 있다. 노 인기 만성질환 예방과 개선을 위해 노인기별 특성 을 고려한[28], 걷기 프로그램 마련과 참여를 높이 는 노력이 필요하다.

본 연구에 활용한 한국의료패널은 진료비 및 영 수증 정보를 기반으로 하여 훈련받은 조사원이 정 확하게 수집하였으나, 환자의 자기보고 방식의 설 문조사이기 때문에 응답자의 회상바이어스가 있을 수 있다. 이를 보완하기 위해 만성질환을 의사로부 터 진단받았다고 응답한 환자로 구분하고, 이차적 으로 외래를 이용한 만성질환 주상병으로 분류하 였다. 그리고 중증도 분류를 위한 CCI 점수는 패 널 데이터에서 상병명을 한국표준질병사인분류의 소단위 3단위 분류기준으로 제공하고 있어 간의 질환 K70, K71, K76코드의 4단위 분류와 당뇨병 상병 E10~E14코드의 하위분류 합병증 유무를 구분 할 수 없어 모두 1점으로 분류한 제한점이 있다. 향후 의무기록을 기반으로 종합병원 이용이 필요 한 대상자를 명확히 제외하고 경증만성질환자를 대상으로 하는 후속 연구를 제언한다.

경증만성질환 외래환자가 종합병원을 이용하는 특성으로 남성, 만성질환 보유수가 증가할수록 그 리고 성인기의 고소득자와 의료비 지원을 매번 받 는 경우, 노인기의 고학력자와 장애가 있거나 걷기 실천을 하지 않는 경우를 제시하였다. 결과를 토대 로 특성을 고려하여 일차의료기관으로 환자를 유 도하고, 의료자원을 효과적이고 효율적으로 이용할 수 있도록 나아갈 방향을 제시할 수 있다.

Ⅴ. 결론

보장성 강화, 노인 본인부담금 완화 정책 그리 고 대형병원 쏠림 현상 완화를 위한 약제 본인부 담금 차등제도의 확대와 같이 다양한 정책이 2018 년 시행되었으나 환자들은 여전히 경증질환으로 대형병원을 이용하고 있다. 본 연구는 경증만성질 환 외래환자의 종합병원 이용 관련 특성을 파악하 였고, 성인기와 노인기에 차이가 있음을 확인하였 다. 성인기는 개인 속성 요인, 가능성 요인, 필요성 요인으로, 노인기는 개인 속성 요인, 필요성 요인, 건강 행태가 종합병원 이용과 관련성이 있었다. 종 합병원을 이용하는 요인을 가진 대상을 중점으로 일차의료기관으로 유도하는 노력이 필요하다. 그러 기 위해서는 시행 중인 일차의료기관 만성질환관 리 시범사업에 대한 의료기관의 참여율을 높이는 노력과 고혈압과 당뇨병으로 한정된 질환의 범위 가 확대 되어야 한다. 그리고 일차의료기관의 의료 서비스 질과 환자 중심의 질을 향상시켜 신뢰도를 높임으로써, 일차의료기관에서 만성질환을 충분히 관리할 수 있다는 사회의 인식이 긍정적으로 변화 할 수 있도록 정부의 지지가 요구된다. 또한 만성 질환 추가 발생 예방과 중증화, 합병증 발생률을 낮출 수 있도록 일차의료 중심으로 연속성 있는 관리와, 연속성을 유지하기 위해 기록을 공유하고 진료의뢰와 회송이 용이한 의료전달시스템의 재정 립이 필요하다. 종합병원 이용 특성을 보이는 대상 자를 기반으로 만성질환 수가 증가 되지 않도록 지역사회 중심의 만성질환 관리와 건강 행태를 개 선 할 수 있는 만성질환 관리 프로그램이 마련되 어야 할 것이다.