I.서론

1.연구의 필요성

우리나라 응급의료체계에서 병원 전 단계의 전 문심장소생술은 대부분 119구급대가 맡고 있다. 심 정지 환자가 급증하는 국내에서 119구급서비스가 심정지 환자를 소생시키기 위한 요소들을 얼마나 잘 갖추고 있는가가 심정지 환자의 생존에 주요 요인이다[1][2].

현장에서 전문심장소생술은 급작스런 심정지 환 자를 구할 수 있다는 것은 증명되었다[3]. 심폐소 생술로 표현되는 심정지 환자를 구하기 위한 가장 객관적인 지표는 생존 퇴원율(discharge alive)이지 만 병원 전 단계(Out-of-hospital)인 119구급서비스 에서 단기적으로는 자발순환회복(ROSC : Return of spontaneous circulation)의 여부로도 치료효과 를 평가할 수 있으며 생존 퇴원율에 중요한 지표 가 된다[1].

병원이외의 장소에서 심정지가 발생한 환자의 생존에 영향을 주는 요소는 119구급대가 도착 전 에 미리 결정된(pre-decision)요소와 결정해야하는 (decision) 요소로 구분할 수 있다. 미리 결정된 요 소로는 심정지의 원인, 환자의 성별과 연령, 심정 지 환자의 과거병력, 목격자에 의한 심폐소생술, 초기 심전도 리듬, 환자의 증상 및 징후, 구급대와 현장과의 거리 및 도시지역과 농촌 지역적 특색 등이 있으며, 결정해야하는 요소로는 119구급대의 응급처치 시행율, 심정지로부터 심폐소생술이 시작 시간, 전문심장소생술 시행율, 초기심전도 소견에 따른 AED의 적절한 사용여부라 할 수 있다[3].

시애틀, 킹 카운티, 워싱턴 등의 연구에 따르면 병원 밖 심정지 환자 중 성공적 소생술로 약 26% 가 생존한 것으로 보고되었다[8]. 우리나라는 급성 심정지는 연간 20,000~25,000명 정도 발생하는 것 으로 추정되고 심폐소생술 시행율은 3.1%(2010년) 이고 생존율은 3.3%(2010년-질병관리본부)로 보고 되었다[5]. 대부분의 생존자들은 목격자가 있고 초 기 심전도가 심실세동인 환자들이었다. 심정지 발 견 후 제세동까지 경과시간이 생존에 직접적 관계 가 있고 수분이 경과한 후에는 급격히 생존율이 감소한다. 생존율에는 많은 변수가 있어서 일부 지 역에서 몇 명만의 생존사례가 보고되는 경우가 있 다[4][5].

심정지 환자의 생존율은 빠른 심폐소생술과 신 속한 제세동과 관련이 있으며 현장에 가장 먼저 도착하는 119구급대가 신속하게 심실세동을 인식 하고 즉시 심폐소생술 할 수 있도록 강조되고 있 다[3]. 심정지환자의 객관적 평가도구로써는 국제 심폐소생 위원회 ILCOR(International Liaison Committee on Resuscitation)에서 발표한 유스타인 방식(Utstein Style)을 사용하는데, 이는 심정지 환 자의 정의와 용어를 통일하였고 심정지 발생장소, 목격된 심정지, 심정지 전 환자 상태, 119구급대 도착 전 일반인의 심폐소생술, 초기 심전도 리듬, 응급처치 내용기록, 자발순환회복의 내용과 생존 퇴원 내용 등을 나타내고 있다[6][7].

소방방재청은 2011년부터 응급환자 소생율을 선 진국 수준으로 제고하기 위해 119구급서비스 품질 관리를 추진하였다. 119구급서비스 품질관리지표는 구조지표(구급차수, 구급대원수, 출동 및 이송건수, 중증응급질환별 구급서비스 이용률, 관할 외 출동 율, 구급장비 충족률)와 과정지표(구급활동일지 기 록 충실도, 시간지표, 환자평가의 평가완결성, 적절 한 응급처치 시행율, 의료지도, 환자이송)를 모두 말한다. 본 연구에서는 심정지 환자에 대한 구급평 가 지표를 보았으며 품질관리 전 심정지 환자 생 존요소와 품질관리 이후 심정지 환자 생존요소를 비교 분석하여 심정지 환자 생존에 결정 주요 요 소를 파악하고자 하였으며 119구급서비스 품질관 리로 심정지 환자의 생존율 향상에 도움이 되고자 한다.

2.연구의 목적

우리나라의 심정지 환자의 생존율을 높이기 위 해 병원 전 단계인 119구급서비스 품질관리를 시 행하고 있으며 생존 퇴원한 환자가 많아지고 있다. 그 결과 본 연구는 품질관리 시행 전과 시행 후를 비교하여 병원 이외의 장소에서 심정지가 발생한 환자의 생존에 영향을 주는 요소를 분석한다.

구체적인 연구목적은 다음과 같다.

II.연구방법

1.연구대상 및 기간

본 연구는 2010년 1월1일부터 2011년 12월 31일 까지 2년간 J도의 119구급서비스를 이용하여 이송 한 병원 전 심정지 환자를 대상으로 시행된 연구 이다. 병원 전 심정지 환자 중 대상기간 동안 119 구급대에 의해 총 3,217명이 심정지로 신고 되었으 며 이 중 사망의 징후가 확실하여 119구급서비스 로 이송 되지 않은 919명과 외상성 심정지 환자(익 수, 추락, 폭행, 외상 등) 1,065명을 제외하고 총 1,233명의 환자를 연구 대상으로 하였다.

2.연구방법 및 용어의 정의

본 연구의 자료 수집은 연구자가 근무 중인 소 방서를 포함하여 J도의 10개 소방서 구급대에 근무 중인 1급 응급구조사에게 조사방법을 설명하고 필 요한 자료만 수집하였다. 자료수집 중 심정지 환자 의 초기 심전도 리듬은 자동제세동기(AED) 기록지 를 직접 분석하였다. 선행연구인 심폐소생술과 전 문심장소생술[3]에서는 병원이외의 장소에서 심정 지가 발생한 환자의 생존에 영향을 주는 요소를 운명적 요소(fate factor)와 인위적 요소(program factor)로 구분하였으나, 본 연구자는 연구 목적에 맞게 수정 보완하여 미리 결정된(pre-decision) 요 인과 결정해야하는(decision) 요인으로 구분하여 분 석하였고, 병원 전 자발순환회복(ROSC)과 연관된 요인을 분석하였다.

3.분석방법

자료 분석은 SPSS 18.0 프로그램을 이용하였다. 연령과 소요시간은 평균과 표준편차를 구하였고, 성별, 심정지 발생장소, 초기심전도소견, 목격자에 의한 심폐소생술, 119구급대원의 자격구분, 전문 소생술반응 등의 변수는 빈도와 %를 구하였다. 생 존여부와 자발순환 회복 여부에 따른 요인의 평균 값 비교는 Student's t-test를 이용하여 분석하였다. 성별, 심정지 발생장소, 초기 심전도소견, 목격자에 의한 심폐소생술, 119구급대원의 자격구분, 전문심 장소생술 등에 따른 자발순환 회복의 비교는 chi-square test나 fisher's exact test를 이용하여 분 석하였다. 분석결과 p값이 0.05 미만인 경우 통계 적으로 유의하다고 판단하였다.

III.연구결과

1.병원 전 심정지 환자 중 미리 결정된 요인

2.병원 전 심정지 환자의 결정해야하는 요인

IV.고찰

급성 심정지는 크게 병원 전(밖) 심정지(Out of hospital cardiac arrest, OHCA)와 병원 내 심정지 (In hospital cardiac arrest, IHCA)로 구분하는데 심정지의 발생 예측과 신속한 대응이 가능한 병원 내 심정지와 달리 병원 밖 심정지는 지역사회 참 여와 응급의료체계의 개선을 통해 생존율을 향상 시킬 수 있다. 선진국의 경우 일찍부터 대응방안 마련 및 초기 대응체계를 구축하여 생존율 향상을 위해 많은 노력을 기울인 결과 미국은 11.4%, 스웨 덴은 14.0%, 노르웨이는 13.0%를 보이고 있으나[9], 현재 우리나라의 생존 퇴원은 3.5%에 불과하다 [10].

대한심폐소생협회의 서울시 용역사업 조사결과 에 의하면 심정지 환자의 이송은 119구급대가 97.3%를 이송하는 것으로 나타나 심정지 환자의 대부분이 119구급서비스를 이용하였다. 하지만 119 구급대에 의해 이송된 심정지 환자에서 현장이나 이송 중 기본소생술(BLS) 시행율은 73.8%였으며, 병원 전 단계에서 전문심장소생술(ACLS) 시행율은 기도삽관 1.3%, 후두마스크 제공은 3.0%로 낮게 나타냈다. 심정지 환자에서 AED 사용 빈도는 10.7%에 불과하였다[11]. 다른 국내 연구에서도 119구급대의 응급처치 미 시행율이 각각 27.9%, 21%로서 병원 전 처치가 미흡하다는 것을 알 수 있었다[12][13]. 2010년도 이전의 연구에서는 119구 급대를 통해 이송되는 심정지 환자는 많은데 비하 여 119구급대의 서비스는 여전히 낮은 것으로 나 타났다. 심정지 환자에서 이미 결정된 요인은 인위 적으로 변화 할 수는 없지만 결정해야하는 요인은 병원 전 응급 의료 체계 내에서 충분히 변화가 가 능하다. 그리하여 결정해야 하는 요인을 보다 전문 화된 응급처치 제공을 위하여 품질관리가 2011년 도에 시행되었다.

응급처치 제공을 위해서는 구급대원의 자격에 따라 업무의 범위도 정해져 있다. 응급의료에 관한 법률(별표 14)에 의하면 응급구조사의 업무범위를 1급 응급구조사와 2급 응급구조사의 업무를 나누 어 제시하고 있다. 생체징후 측정과 기본소생술 (BLS)에 해당하는 업무는 1급과 2급 응급구조사 모두 행할 수 있지만, 전문심장소생술(ACLS)에 해 당하는 정맥로 확보, 약물투여, 기관 내 삽관 등은 2급 응급구조사는 행할 수 없다. 그러나 자동제세 동기 사용은 2급 응급구조사의 업무범위에 해당되 어 1급 응급구조사와 2급 응급구조사가 제한 없이 사용이 가능하며 일정시간 이상 교육을 받으면 일 반인도 사용 가능하다.

119 구급 서비스 품질관리가 시행된 이후 가장 크게 변화된 내용은 1급 응급구조사와 2급 응급구 조사 모두 행할 수 있는 생체징후와 기본소생술의 시행율의 증가이다. 2008년도에 시행된 고봉연 등 [14]의 연구에서 생체징후 확인은 전체 200명 중에 서 불과 2건에서 시행이 되었다. 이현희 등[15]의 연구에서도 병원 전 심정지 환자 기본소생술 중 자동 제세동기 사용은 1,689명 중 106(6.3%)에서 사용되었으며, 흉부압박은 106명 중 93명(87.7%)에 서 시행되었으나, 전체 심정지 대상 에서 적절한 수준의 심폐소생술이 시행되지 않았다. 본 연구에 서는 기본소생술 중 심폐소생술이 2010년도 377건 (62.8%)에서 시행되었으나, 품질관리가 시행된 2011년도에는 518건(81.8%)으로 유의하게 증가하였 다(χ²=55.879, p=0.000). 전용규 등[2]의 연구에서 42명(35.3%)의 환자에서 심전도를 부착하여 초기리 듬을 확인하였고, 29명(24.4%)의 환자에서 자동 제 세동기를 통하여 초기리듬을 확인하였다. 백 밸브 마스크를 통한 환기는 58건(47.4%)에서 이루어졌 다. 본 연구에서는 2010년 242건(40.3%)에서 백 밸 브 마스크를 통한 환기가 이루어졌으며 2011년도 에는 383건(60.5%)에서 환기가 이루어져 유의한 차 이가 있었다(χ²=50.147, p=0.000). 또한 심전도 전 극을 부착하여 초기리듬을 확인하는 것도 2010년 도 158건(26.3%), 2011년도 408건(64.5%)에서 이루 어져 유의한 차이가 있었다(χ²=180.268, p=0.000). 품질관리가 시행된 2011년도 이 후 기본소생술이 증가함을 볼 수 있었다.

국내 연구에서 119구급대에 의한 전문심장소생 술이 시행된 경우가 단 1건(0.8%)에 불과하여 119 구급대의 현장처치에 대한 문제점을 지적하였다 [2]. 본 연구에서 품질관리가 시행된 2011년 이후 전문심장소생술이 많이 증가함을 볼 수 있었다. 기 관 내 삽관은 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았지만 2010년도 29건(4.8%)에서 시행되었으나, 2011년도 47건(7.4%)로 증가하였다(χ²=3.577, p=0.059). 정맥로 확보는 2010년도 2건(0.3%)에서 시행되었으나, 2011년도 13건(2.1%)으로 유의한 차 이가 보였다(p=0.006). 정맥로 확보 이후 병원 전 약물투여에서 2010년도에는 2건(0.3%)에서 시행되 었고 2011년도에는 5건(0.8%)에서 시행되었지만 유 의한 차이는 보이지 않았다(χ²=7.586, p=0.453). 이 는 품질관리 시행에 따른 질 관리가 효과적으로 119구급대의 수행이 증가 되었다고 볼 수 있으며 기존에 수행되지 않았던 기본소생술과 전문심장소 생술이 시행됨으로 인해 심정지 환자의 생존에 큰 의미를 가질 수 있다고 생각된다. 하지만 여전히 전문심장소생술은 낮은 빈도수를 유지하고 있어서 적극적인 품질관리를 통해 119구급대의 품질 관리 가 지속적으로 유지되어야 된다고 생각된다.

응급의료체계의 반응시간 중 환자 발생 신고에 서 119구급대의 현장 도착까지의 시간, 환자발생 신고에서 첫 제세동까지의 시간이 짧을수록 자발 순환 회복과 생존율에 영향을 미친다[17]. 특히 우 리나라에서는 현장 일반인 심폐소생술의 빈도가 낮아 이송시간 단축이 중요하다[18]. 이처럼 병원 전 심정지 환자에서 반응시간 단축은 중요하나, 품 질관리 시행이 후 2010년도 신고에서 현장 도착 시간에서 자발순환 회복 군(16.40±26.26분)과 비 자 발순환 회복 군(9.34±6.05분)간 유의한 차이가 없었 다(p=0.365). 2011년도에서도 자발순환 회복 군 (12.89±18.19분)과 비 자발 순환 회복 군(8.92±6.72 분)간 유의한 차이가 없었다(p=0.726). 이는 본 연 구 지역이 대도시의 연구에 비해 소도시로 현장 도착 시간이 대체적으로 길게 나타나는 결과라고 생각된다.

응급의료체계의 반응 시간 뿐만 아니라 119 구 급차에 탑승하는 구급대원의 자격이 생존에 영향 을 미치며 조기 제세동이 이루어지지 않은 상황에 서 전문심장소생술을 수련 받은 응급구조사의 경 우 생존율을 향상시킬 수 있다[19]. 하지만 전용규 등[2]의 연구에 따르면 119구급대의 1급 응급구조 사의 탑승이 32.8%에 불과하여 이에 대한 보완도 필요하다고 하였다. 이러한 구급대원의 자격은 품 질관리를 통해 유의한 차이가 있음을 나타냈다(χ²=36.525, p=0.000). 구급대원의 탑승인원에서도 2010년도 2명이 탑승하는 경우 547건(91.2%) 3명이 탑승하는 경우 535건(84.5%)으로 유의한 차이를 나 타냈다(χ²=12.670, p=0.000). 품질관리 시행 이후 1 급 응급구조사의 증가와 구급대원 증가는 효과적 인 심폐소생술과 전문심장소생술의 수행을 기대해 볼 수 있을 것으로 생각된다.

Weaver 등[20]은 병원 전 심정지에서 흉부압박 과 환기만 했을 경우보다 자동 제세동기를 병행하 는 경우에서 생존 퇴원율이 19%에서 30%로 상승 하여 조기 제세동의 중요성을 강조하였다. 119구급 대가 현장에 도착하였을 때 나타나는 리듬이 제세 동이 가능한 리듬일 경우 환자의 자발순환 회복과 생존 퇴원에 영향을 준다. 초기 심전도 리듬 중 제 세동이 가능한 심실세동 리듬은 2010년에 600건 중 89건(14.8%)에서 나타났으며 2011년도에는 633 건 중 141건(22.3%)에서 나타났다. 무맥성 심실빈 맥은 2010년도 1건(0.2%), 2011년도 5건(0.8%)에서 나타났다. 제세동이 불가능한 무맥성전기활동 리듬 은 2011년도에서만 2건(0.3%)이 나타났으며 심전도 리듬 중 무수축 심전도가 가장 많이 발생하였다. 2010년도에 499건(83.2%), 2011년도에 466건(73.6%) 으로 심실세동 리듬은 2010년도에 비해 2011년도 에 증가하였으며 이와 동시에 무수축 리듬은 감소 하였다. 년도 별 심전도 리듬은 통계학적으로 유의 한 차이가 보였다(p=0.000). 본 연구에서는 현장 도착 시 제세동 가능한 리듬이 2010년도에는 전체 600명 중 90건(15.0%)에서 보였으며 품질관리가 시 행된 2011년도에서는 633건 중 146건(23.1%)에서 보여 유의한 차이가 있었다(χ²=12.945, p=0.000). 이와 같이 본 연구에서 제세동 가능한 리듬이 2011년도에 증가한 것은 2010년도 신고에서 현장 도착까지의 시간이 9.40±6.42분인데 반하여 2011년 도에는 현장 도착까지의 시간이 8.91±7.02분으로 감소되었다. 이는 환자 발생신고에서 현장 도착시 간이 짧아짐에 따라 초기 심전도 리듬이 심실세동 일 확률이 높아진다고 것을 강조하는 것이다. 이처 럼 품질관리 시행에 따라 119구급대의 자동 제세 동기 사용 빈도가 2010년도 414건(69.0%)이였으나, 2011년도 444건(70.1%)으로 증가한 이유도 있을 것 으로 생각된다. 이현희 등[15]의 연구에 의하면 병 원 전 제세동 가능한 리듬이 70.8%였으나, 응급실 도착 시 제세동 가능한 리듬이 8.5%로 감소되었으 며 이는 긴 이송시간과 이송 중 적절치 못한 심폐 소생술이 심전도 리듬 변화에 영향을 주어 병원 도착 시에는 제세동을 할 수 없는 리듬으로 변화 되기 때문이다. 본 연구에서 제세동 가능한 심전도 리듬에서 제세동이 시행된 경우는 2010년도 88건 (97.8%)에서 시행되었으며, 2011년도 141건(96.6%) 에서 시행되었으나, 통계학적 유의성은 없었다(χ²=0.280, p=0.597).

자발순환 회복된 환자는 2010년도 5명(0.8%)이 며 품질관리 이후 2011년도 자발순환 된 환자는 8 명(1.4%)으로 증가하였지만 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(χ²=0.950, p=0.330). 이는 병원 전 자발순환 된 환자의 대상 군이 적어서 유의한 차 이를 볼 수 없었으나, 제세동 가능한 리듬의 증가 와 자발순환 회복된 환자군의 증가는 품질관리 시 행 이후 의미 있는 변화로 생각된다. 의료 서비스 품질은 본질적인 행위인 진단 및 치료뿐 아니라 의료행위로 인하여 부가적으로 생성되는 의료 외 적인 행위들을 개념화 하는 것이며 의료 품질에 대한 평가는 병원 표준화 심사, 의료기관 서비스 평가 및 3차 의료 기관에 대한 주기적 평가 등 각 기 다양한 기관과 주체들이 다양한 방법과 기준을 통해 병원 서비스 품질관리를 평가하고 관리하였 다[21][22][23]. 하지만 병원 전 처치에 관한 품질 서비스의 평가 및 관리는 어려운 실정이며 2011년 도 그 중요성이 강조되어 품질관리가 시행되었다. 본 연구를 통하여 119구급대가 처치하는 결정해야 하는 요인이 품질관리 이후 효과적으로 시행되고 있음을 볼 수 있었으며 이는 결국 심정지 환자의 자발순환 회복과 생존에 추후 긍정적인 영향을 줄 것으로 생각된다.

V.결론

119구급서비스 품질관리는 119구급대로 신고가 들어오면서 환자를 접하고 병원에 인계하기 전까 지의 관리라고 말 할 수 있다. 즉 환자를 접하면서 결정해야 하는 요인들에 의해 심정지환자의 생존 율에 영향을 미친다. 품질관리 전과 후를 비교해 보았을 때 미리 결정된 요인에서는 119구급서비스 의 영향을 미치기 전이기 때문에 관련 생존율에 많은 영향을 미치지 않으나 결정해야하는 요인에 서는 시행율에 따라 많은 영향을 미친다. 119구급 서비스 품질관리 이후 기본소생술과 전문심장소생 술에서 시행율이 높아졌으며, 119구급대의 반응시 간에서도 현장에서 병원도착까지의 시간이 유의하 게 줄어들었다. 119구급대의 자격과 인원에서는 1 급 응급구조사의 증가, 119구급대의 3명의 팀 구 성, 의료지도 등이 크게 증가되었다. 그리고 자발 순환회복에 영향을 주는 요인으로 조기에 심정지 환자의 리듬분석과 적절한 제세동기 사용여부가 품질관리 이후에 유의하게 증가되었다. 특히 제세 동 가능한 리듬을 조기에 분석하여 제세동을 시행 한다는 것은 환자의 자발순환회복(ROSC)율을 높 이게 되어 생존율에 지대한 영향을 미친다.

본 연구에서 119구급서비스 품질관리 도입 이후 생존율에 영향을 미치는 요인들을 구체적으로 구 분할 수 없었지만 결과적으로 여러 요인에서 유의 하게 높게 나타났고 자발순환회복에 영향을 미친 다고 할 수 있으므로 꾸준한 품질관리와 연구가 필요하다고 하겠다. 병원 전 심정지 환자의 생존율 을 증가시키기 위해서는 119구급서비스 품질관리 뿐만 아니라 목격자에 의한 즉각적인 심폐소생술 과 조기에 자동제세동기 사용이 무엇보다 중요하 므로 일반인 교육을 높이는 것 또한 119구급서비 스 품질관리를 향상시키는 것이다.

119구급서비스 품질관리를 도입한지 얼마 되지 않았고, 한 지역의 시·도에 대한 연구로 일반화하 기에는 한계가 있으며 병원 전 자발순환회복과 병 원에서의 생존 퇴원율과의 연구가 부족하여 추가 적인 연구가 필요하다고 사료된다.