Ⅰ. 서론

WHO는 청소년의 시기를 삶의 두 번째 10년이 라고 말하며, 청소년은 신체적, 정신적 변화를 겪 으며 이와 함께 사회적 상호작용과 관계에 엄청난 변화가 일어난다[1]. 특히, 청소년기에는 성에 대한 호기심 증가, 부족한 성교육, 사회문화적 상황, 무 분별한 성 관련 매스미디어 노출 등으로 성생식건 강과 관련된 부정적인 문제에 직면한다. 많은 수의 청소년이 현재 혼전 성경험을 가지고 있으며 그 결과 계획되지 않은 임신, 불안전한 낙태, 그리고 성매개질환 같은 건강문제가 발생한다[2]. 2022년 기준 15-19세 여성 청소년 1,000명 당 42.0명이므로 점차 감소하는 추세이지만, 저소득국의 경우 94명 으로, 고소득국의 11명보다 약 8배 이상 높다[3]. 전 세계 출산의 11%는 청소년의 출산이며, 특히 중저소득국에서는 임신 합병증 및 출산으로 인해 15-19세 여성 사망률을 이끌고 있다[4]. 더욱 청소 년 시기 자녀 양육은 낮은 교육 성취와 관련되며 이는 다음 세대로의 빈곤을 이끌 수 있다[5]. 그로 인해 원하지 않은 임신을 한 청소년 중 어떤 수는 낙태를 선택하지만, 낙태의 접근이 법적으로 제한 된 곳에서는 대부분의 낙태는 불안전하다[6].

인도네시아의 15-19세 여성 청소년의 출산율은 32명으로, 인도네시아가 속하는 동남아시아에서 가 장 높다[7]. 인도네시아는 세계화와 서구 문명의 유입으로 인해 정보의 접근이 자유로워졌고 그와 함께 청소년 역시 혼전 성경험이 증가하고 있다 [8]. 뿐만 아니라, 인도네시아의 국가 이념과 사회 문화적 규범에 의해 혼전 성경험을 금기시하나, 15-19세 남성청소년의 혼전 성경험은 8.26%, 여성 청소년의 혼전 성경험은 4.17%로 남성청소년이 약 2배 이상 높은 것으로 보고되었다[9]. 하지만 낮은 피임실천으로 인해 원하지 않은 임신 및 성매개질 환 등이 발생하고 있다[2,10]. 실제로 2023년 기준 HIV 감염자 중 약 49%가 15-24세 청소년으로 확 인되었다[11]. 일부 여성 청소년은 인공임신중절을 원하나 인도네시아의 법적 낙태 허용 사유가 굉장 히 제한적인 이유로 원치 않는 임신을 지속해야 하는 상황이 발생한다[12]. 또한 결혼을 위한 법적 최소연령은 여성의 경우 16세 이상, 남성의 경우 19세 이상으로 명시하고 있어 2018년 사회경제조 사(2018 Annual Socio-Economic Survey)에 따르면 인도네시아 여성 청소년 9명 중 1명은 18세 이전 에 결혼한다고 발표했다[13]. 이러한 부정적인 영 향을 개선하기 위한 인도네시아 청소년 대상 피임 실천 영향요인 관련 기존 연구결과에 따르면 경제 적 상태, 정보의 접근, 피임제에 대한 지식, 거주 지역, 및 교육수준 정도로 단편적인 관점에서 확인 되고 있다[14,15]. 즉, 인도네시아 여성 청소년보다 성경험률이 높으며, 혼전 성경험에 있어 의사결정 의 우위를 주로 차지하는 남성 청소년에 초점을 맞추어 피임실천 영향요인 확인이 필요하다.

특히, 청소년의 피임실천에 영향을 미치는 요인 은 개인적 요인 뿐만 아니라 청소년을 둘러싼 대 인, 가족, 학교, 지역사회 및 법과 정책 요인을 고 려해야 한다. Bronfenbrenner와 Mcleroy의 Ecological model은 개인과 개인을 둘러싼 환경에 해당하는 대인관계, 조직, 지역사회 및 법과 정책 간의 상호작용을 이해하기 적합한 모델로 개인의 건강행동에 대한 다양한 관점을 제공한다[16,17]. 따라서 본 연구는 인도네시아 15-19세 미혼 남성청 소년의 피임실천에 영향을 미치는 요인을 McLeroy 의 생태학적 모델에 근거하여 개인, 대인관계, 조직 그리고 지역사회 요인으로 규명하고 청소년의 성생 식건강을 증진하는 방법을 모색하고자 한다.

Ⅱ. 연구방법

1. 연구 설계 및 참여자

이 연구는 2012년 5월부터 7월까지 인도네시아 국가인구가족계획부와 보건부, 그리고 USAID의 지원 아래 시행된 2012 인도네시아 DHS의 청소년 성생식건강(Adolescents Reproductive Health, ARH)자료를 통한 이차자료분석연구이다[18]. 해당 조사는 19,399명의 15-24세 미혼 남성과 여성 청소 년을 대상으로 실시되었다. 본 연구는 6,835명의 미혼 남성 청소년 중 성 경험이 있다고 응답한 358명을 대상으로 분석을 진행하였다.

2. 연구도구

본 연구의 종속변수는 첫 성관계 시 피임실천 여부이며, 피임제는 콘돔사용으로 정의하였다. 독 립변수는 선행연구를 통해 밝혀진 청소년의 피임 실천에 영향을 미치는 요인을 McLeroy의 생태학 적 모델에 근거하여 분류하였다. 개인적 요인은 연 령과 첫 성경험 연령, 경제적 상태, 교육수준, 임신 과 피임제에 대한 지식, 흡연 및 음주 경험이다. 대인관계 요인은 동료, 어머니, 아버지, 형제, 교사, 보건의료인력 혹은 종교지도자에게 성문제 상담을 한 여부와 혼전 성경험이 있거나 낙태 경험이 있 는 동료의 유무이다. 조직적 요인은 학교에서 성교 육(생식기관, 임신조절, HIV/AIDS, other STIs)을 받은 경험이 있는지와 성생식보건 상담을 위해 보 건의료시설에 방문한 여부이다. 마지막으로 지역사 회 요인은 지역사회 지지미팅 참석여부, 그들의 지 역사회 내 성규범 찬성 여부, 그리고 매거진, 신문, 라디오, TV 등 매스미디어를 통한 성생식정보 노 출이다.

3. 자료분석

본 연구는 SAS 9.4 통계분석 소프트웨어를 사용 하여 인구사회학적 특성 및 성경험 특성의 빈도와 분율을 분석하였고, 생태학적 모델에 따라 피임실 천에 어떠한 차이가 있는지 규명하기 위해 Chi-square test를 수행하였다(p <0.05). 그리고 청 소년의 피임실천에 영향을 미치는 생태학적 요인 을 확인하기 위해 다중 로지스틱 회귀분석이 사용 되었다.

4. 윤리적 고려

2012년 인도네시아 DHS의 ARH 조사의 과정과 설문은 International institutional Review Board에 의해 승인되었으며, 본 이차자료분석 연구는 연세 의료원의 기관연구윤리위원회로부터 승인을 받았 다(Y-2018-0118).

Ⅲ. 연구결과

1. 일반적 특성

응답자의 일반적 특성은 <Table 1>과 같다. 응 답자의 평균 연령은 17,8세이며 도시지역에 사는 응답자는 52.8%, 시골지역에 사는 응답자는 47.2% 였다. 또한 첫 성경험 평균연령은 16.2세이며 17세 그룹에서 첫 성경험을 가장 많이 하였다. 첫 성경 험 시 39.9%의 미혼 남성 청소년이 피임제를 사용 했으며 가장 많이 사용된 피임제는 콘돔(49.0%)이 었다. 성 경험을 가진 주된 이유는 호기심(68.0%) 이며, 첫 성경험 장소는 파트너의 집(34.0%)이 가 장 많았고 첫 성경험 상대는 애인(92.6%)이었다.

2. 생태학적 요인에 따른 피임실천 차이

인도네시아 15-19세 미혼 남성 청소년의 피임실 천에 영향을 미치는 생태학적 요인에 따른 피임실 천의 차이는 다음 <Table 2>와 같다. 먼저 인도네 시아 15-19세 미혼 남성청소년의 개인적 요인에 따 른 피임실천 차이를 분석한 결과, 최종학력(x²=9.35, p=.002) 과 경제적 지수(x²=10.24, p=.037), 피임에 관한 지식(x²=4.49, p=.034)에 따라 유의미한 차 이가 있는 것으로 나타났다. 대인관계 요인의 경우 는 성문제에 대해 교사에게 상담하는 경우 (x²=22.16, p<.001)와 종교지도자에게 상담하는 경 우(x²=4.90, p=.027), 조직적 요인의 경우는 학교에 서 생식기관에 대해 배운 경험이 있는 경우 (x²=4.60, p=.032)와 임신 조절을 배운 경험이 있는 경우(x²=3.95, p=.047)와 HIV/AIDS에 대해 학교에 서 배운 경험이 있는 경우 (x²=5.00, p=.025), 지역 사회 요인의 경우는 여성은 혼전 순결을 유지해야 한다는 사회규범(x²=4.62, p=.033)과 매스미디어를 통한 가족계획, HIV/AIDS, 콘돔 및 성매개질환에 대한 정보에 노출된 경험(x²=9.74, p=.008)이 유의 미하였다.

3. 피임실천에 영향을 미치는 생태학적 요인

인도네시아 15-19세 미혼 남성청소년의 피임실 천에 영향을 미치는 생태학적 요인을 분석하기 위 해 다중 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 먼저 압 박효과와 관련하여 전진선택법을 선택하게 되면 압박효과와 관련된 변수들이 제외될 가능성이 높 기 때문에 위험이 낮은 후진퇴거법을 시행하였다. 그 결과는 <Table 3>과 같으며 이후 다중공선성 확인 결과 Variance Inflation 모두 10 이하로 확인 되었다. 적합도 검정은 Hosmer-Lemeshow의 적합 도 검정을 사용하였고 p=.340으로 0.05보다 크므로 모델 적합성을 만족하였다.

다중 로지스틱 회귀분석 결과, 생태학적 요인 구분에 따른 피임실천에 영향을 미치는 개인적 요 인으로 경제적 지수(OR=1.25, 95% CI=1.04-1.49)와 피임제에 대한 지식(OR=1.88, 95% CI=1.04-3.39)이 었다. 즉, 경제적 지수가 1분위 높은 대상자에서 피임실천율이 1.25배 높았다(p =0.018). 또한 피임 제에 대한 지식이 높은 대상자의 경우 피임실천율 이 1.88배 높았다(p =0.036). 대인관계 요인은 교사 와 성문제 상담 여부(OR=3.23, 95% CI=1.97-5.29) 이며, 교사와 성문제를 상담하는 남성 청소년의 피 임실천율이 3.23배 높았다(p <.001). 마지막으로 지 역사회 요인으로 매스미디어 노출 정도(OR=1.37, 95% CI=1.01-1.86)으로, 신문, 매거진, 라디오, TV 를 통한 가족계획, HIV/AIDS, 콘돔, 성매개질환 관련 정보 노출 경험이 높은 남성 청소년의 피임 실천율이 1.365배 높았다(p =0.047).

Ⅳ. 고찰

본 연구는 인도네시아 15-19세 미혼 남성 청소 년을 대상으로 피임실천에 영향을 미치는 생태학 적 요인을 확인하고자 2012년 인도네시아 DHS의 ARH 자료를 활용한 이차자료분석이다. 먼저 생태 학적 모형에 기초한 각각의 독립변수에 따른 피임 실천의 차이를 분석하기 위해 카이제곱 검정을 실 시한 결과, 개인적 요인은 최종학력, 경제적 지수, 피임제에 관한 지식이 피임실천에 유의미했으며, 대인관계 요인은 성문제에 관해 교사와 상담하는 경우에 유의미하였다. 조직적 요인은 학교에서 생 식보건, 임신 조절 그리고 HIV/AIDS에 대해 배운 경험이 있는 경우 피임실천에 유의미하였으며, 지 역사회 요인은 여성의 혼전 순결 유지에 찬성하는 경우와 신문, 매거진, 라디오 및 TV를 통한 생식보 건정보(가족계획, HIV/AIDS, 콘돔, 성매개질환) 노 출 경험정도가 피임실천에 유의미하였다. 위의 결 과를 바탕으로 피임실천에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위해 다중 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과, 개인적 요인으로는 경제적 지수와 피임제에 대한 지식이며 대인관계 요인은 교사와 성문제에 관해 상담하는 경우였으며, 지역사회요인은 매스 미디어(신문, 매거진, 라디오 및 TV)을 통한 생식 보건정보 노출 경험 정도가 피임실천에 영향을 미 치는 변수로 나타났다. 이상의 연구 결과를 종합하 여 볼 때, 본 연구의 청소년의 피임실천에 영향을 미치는 요인을 토대로 향후 청소년의 피임실천 율 향상을 위한 프로그램 및 정책을 개발할 경우 다음을 고려할 필요가 있다.

개인적 요인 측면인 경제적 지수가 낮은 청소년 집단을 우선으로 선정하여 실시하는 것을 고려해 야 한다. 기존의 선행연구들은 경제적 상태가 피임 실천에 영향을 미친다고 보고하고 있다[6][18]. 또 한 최근 인도네시아에서 실시된 연구에서도 사회 경제적 수준이 높은 경우 피임실천이 향상됨을 확 인하였다[14]. 평등하고 안전한 성행동 및 생식보 건을 증진을 위하여 인도네시아 정부는 청소년의 피임실천과 관련한 법과 정책 수립 시 경제적 지 수가 낮은 분위의 청소년 및 청소년이 속한 가정 에 대한 방안을 제시해야 할 필요가 있다. 또한, 기존 연구결과를 통해 확인된 바, 계획되지 않은 임신 및 성병을 올바르게 예방하기 위한 피임제의 종류 및 방법을 교육하고 임신에 관한 생물학적 설명과 더불어 피임을 하지 않을 경우의 위험성에 대해서도 정확하게 전달할 필요가 있다[19]. 또한, 인도네시아 사회문화적 맥락에 기반하여 성생식보 건 이슈에 대해 금기시 하는 태도를 지양하고 긍 정적인 태도를 기반으로 올바른 이해와 지식 증진 을 위해 정확한 정보를 제공해야 한다. 다음 대인 관계 요인 측면에서, 교사를 통한 청소년 생식보건 지식 전달이 효과가 클 것으로 예상된다. 기존 연 구에서도 교사와 청소년의 관계가 피임실천에 영 향을 미친다고 규명하였으며 교사의 긍정적인 태 도와 상담기술은 청소년 성건강 및 관련 지식증진 에 영향을 미친다고 제시되었다[20][21]. 즉 인도네 시아 15-19세 미혼 남성청소년이 주로 성문제를 상 담하는 대상이 교사이므로, 교사가 피임실천에 대 해 긍정적인 태도를 기반으로 효과적인 상담기술 을 통해 학생들에게 바르고 정확한 생식보건 지식 을 전달할 수 있어야 한다. 이와 함께 인도네시아 남성 청소년의 피임실천을 향상시키기 위해 교사 를 대상으로 한 역량강화교육이 이루어져야 할 것 이다. 지역사회 요인에서 매스미디어를 통한 생식 보건 지식전달은 교육방법으로서 청소년 피임실천 증진에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 예상된다. 이 는 기존 문헌을 통해 다양한 형태의 매스미디어를 통해 생식보건 정보를 전달할 경우 피임실천 증진 에 긍정적인 영향을 미친다고 규명된 연구와 일치 한다[22]. 매스미디어를 통해 성에 관한 긍정 및 부정적인 정보에 노출되고 있는 청소년을 대상으 로 올바르고 정확한 생식보건 지식이 전달될 수 있도록 교육컨텐츠 개발 및 캠페인이 실시되어야 할 필요가 있다.

추가적으로, 일반적 특성과 개인적 요인에서 인 도네시아 청소년의 가장 이른 성경험 연령은 11세 이며, 청소년의 첫 성경험 시 사용한 피임방법에서 효과적이지 않은 질외사정 또한 주로 사용하는 피 임방법이었다. 또한, 임신에 관한 지식 문항에서 모두 오답을 기입한 응답자가 약 70%였으며, 학교 보건 교육에서 임신 조절에 대한 배운 경험이 있 다고 응답한 대상자가 약 27%였다. 주로 인도네시 아 성교육은 생물학적 관점에서 가르치고 있으며 HIV 및 AIDS에 관한 인식을 주로 다루고 있다 [23]. 또한 결혼과 가족계획의 측면에서의 임신과 피임은 논의되지 않는다[24]. 즉, 임신과 올바른 피 임방법을 성생식보건 교육 및 홍보에 포함할뿐더 러 교육의 시기를 앞당겨야 할 필요가 있다. 특히, 조직적 요인에서 생식보건상담 장소를 방문한 경 험이 있는 응답자는 약 6.2%로 현재 인도네시아 정부는 2003년 이래로 청소년 친화적 의료서비스 (PKPR, Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja, Adolescent Health Awareness Services)가 시행 중 으로 청소년의 생식보건지식 증가를 위한 활동, 상 담 서비스 등이 지역사회 보건센터와 고등학교에 서 제공되고 있다[21]. 하지만 피임실천의 중요성 에 대한 개인의 인식, 인지된 이익 및 장벽, 가족 및 또래의 지지 등이 청소년 친화적 의료서비스 이용 제한에 영향을 미치고 있다[8]. 그러므로 청 소년 친화적 의료서비스 구축을 위해서 먼저 접근 의 제한이 없어야 하며, 대부분 학교에서 시간을 보내는 청소년을 대상으로 초등학교부터 고등학교 에까지 찾아가는 생식보건 서비스 및 프로그램으 로 변화할 필요가 있다. 대인관계 요인 중 인도네 시아 15-19세 미혼 남성청소년이 주로 성문제를 상 담하는 대상은 또래(70.1%)이며, 혼전 성경험한 동 료는 약 95.0%, 낙태경험이 있는 동료는 약 50.1% 였다. 피임실천과 관련한 기존의 인도네시아의 또 래 교육자 관련 연구에서도 청소년은 또래관계를 통해 자신만의 고유의 정체성을 발달시키는 시기 로, 또래에게 더 편안함을 느낀다고 말한다[21] 따 라서 청소년의 피임실천 증진을 위해 각 학교 및 학급별 동료 교육자를 선정하여 신체의 성숙, 생식 보건 지식 및 상담 기술 교육을 통해 또래를 통한 중재를 구성할 필요가 있다.

본 연구는 인도네시아 청소년의 피임실천 요인 을 McLeroy의 생태학적 모형에 따라 분류한 첫 연구로서 청소년에게 영향을 미치는 범위는 개인 적, 대인관계, 조직적, 지역사회 요인을 확인하였 다. 청소년의 건강은 청소년의 사회문화적 환경인 학교, 또래, 가족과 같은 다각적인 측면에서 고려 되어야 포괄적인 이해가 가능하다[25]. 하지만 본 연구를 통해 인도네시아 청소년이 속한 생태환경 과 환경과 개인의 상호작용을 통합적으로 이해할 수 있었으며, 청소년 성생식건강 증진을 위해 다양 한 차원의 접근을 제시할 수 있다. 또한, 본 연구 는 15-19세 중기 청소년기에 해당하는 미혼 남성 청소년을 대상으로 진행한 연구로서 성인으로서 사회로 진입하기 전 그리고 결혼을 하기 전 시기 인 특수한 환경 안에서 확인할 수 있었다. 더불어 청소년의 피임실천율 향상을 위한 프로그램 및 정 책 개발에 있어 관련 요인을 도출해냄으로써 근거 기반의 실무를 제시할 수 있다.

하지만 본 연구의 제한점은 첫째, 본 연구에서 사용한 자료는 2012년 USAID에서 인도네시아 청 소년의 성생식건강 수준 조사를 위해 5년마다 시 행되는 DHS를 활용한 이차 자료 연구이다. 개발 도상국에서 수행된 대규모 연구로서 특수성과 대 표성을 지니지만 시간의 차이로 인해 연구의 결과 를 일반화하기엔 제한점이 있다. 뿐만 아니라, 이 차자료 연구로서 변수 선정에 한계가 있었으며 결 측치가 많아 연구결과를 인도네시아의 남성 청소 년 전체로 일반화하여 해석함에 있어 신중을 기할 필요가 있다. 또한, 단면연구로서 변수와 피임실천 간의 관계는 확인될 수 있으나 인과적 관계의 확 인은 한계가 있다. 둘째, 인도네시아 문화적인 요 소상 88%의 국민이 이슬람교를 믿는 이슬람국가이 나 2012년 USAID에서 실시한 청소년생식보건 조 사 문항에 피임실천에 영향을 미칠 수 있는 종교 를 포함한 연구대상자의 일반적 특성이 충분히 조 사되지 않았다.

Ⅴ. 결론

본 연구는 인도네시아의 15-19세 미혼 남성 청 소년의 피임실천에 영향을 미치는 생태학적 요인 을 확인하였다. 결론적으로 청소년의 성생식보건 증진을 이끌기 위해 낮은 경제적 분위의 집단을 우선적으로 선택하여야 한다. 또한 청소년의 임신 및 피임제 관련 지식의 증가를 위한 학교 내 통합 적인 성생식 건강교육을 마련하여 청소년의 지식 증가를 통한 올바른 피임제 선택 및 성인으로의 건강한 성장을 도모하여야 한다. 또한 학교 생활 내 청소년에게 영향을 미치는 교사를 대상으로 의 사소통 훈련, 올바른 성 관련 지식 제공 등의 훈련 을 통해 청소년의 성생식건강 변화를 기대할 수 있다. 마지막으로 성생식건강 정보 관련 매스미디 어 컨텐츠 개발을 통한 지역사회 내의 성생식건강 정보 전달 및 노출이 필요하다.

더불어, 청소년의 피임실천이라는 행동변화의 인과관계 증명을 위한 코호트 연구 등 장기간의 추후 연구 및 청소년의 특수한 상황을 이해하고 파악하여 청소년 생식보건 증진을 위한 실제적인 방법을 탐색하기 위한 질적연구를 제언한다. 또한, 지속가능한 개발목표(Sustainable Development Goals, SDGs) 지표이며 피임제에 대한 미충족 요 구가 높은 15-19세 미혼 여성청소년을 대상으로 한 피임실천 영향요인 연구를 통해 비교분석이 필요 하며, 본 연구는 생태학적 요인 중 법과 정책요인 은 인도네시아 단일국가 연구이므로 15-19세 미혼 남성청소년에게 동일하게 적용되어 분석에 포함하 지 않았지만 개인에게 영향을 미치는 지역단위인 시, 도, 주 수준의 정책 연구의 추가 확인이 필요 하겠다.