Ⅰ. 서론
류마티스 관절염은 자가면역기능의 이상반응으로 인해 점진적인 관절의 파괴로 이어지는 만성 염증성 질환으로[1], 의학의 발전에도 불구하고 발병 원인이 명확히 밝혀지지 않았으며 환경적 및 유전적 요인의 상호작용으로 인해 발생되는 것으로 알려져 있다[1]. Almutairi et al.[2]의 메타분석에 따르면 전 세계 류마티스관절염 유병률은 인구의 약 0.46%(95% CI 0.39–0.54%)로, 1990년 이후 지속적으로 증가 추세에 있다. 국내에서는 최근 3년간('20~'22년) 환자 수가 2020년 24만 4,786명에서 2022년 25만 4,778명으로 증가하였으며[3], 50~70대 연령의 유병률이 높은 것으로 보고되고 있다[3]. 건강보험심사평가원의 통계에 따르면 류마티스 관절염은 만성질환 중에서도 장기적·고비용 치료를 요하는 질환군에 속하며, 환자의 건강 관련 삶의 질(health-related quality of life, HRQoL) 저하는 의료 이용 증가, 직업 손실, 사회적 비용 증대로 이어져 보건의료산업 전반에 광범위한 영향을 미친다[3][4].
임상증상으로 주로 손 및 발에 부종과 통증을 동반한 관절염이 대칭적으로 발생하고, 1시간 이상의 조조강직, 피로감, 체중감소 및 식욕감퇴가 동반될 수 있으며 관절염부터 심각한 기능 장애의 형태까지 매우 다양하게 나타날 수 있다. 치료를 제대로 받지 않고 10년 정도 경과 시 환자의 50%에서 일상생활 장애를 갖게 될 수 있으며 통증, 피로감 및 우울감 등은 환자의 사회적 및 경제적 손실을 유발하고 심한 질병 상태로 인해 수명이 단축될 수 있다[1].
류마티스 관절염 환자의 건강 관련 삶의 질은 정상인보다 낮은 것으로 보고되고 있으며[5], 영향 요인으로 연령[6], 통증·피로·기능장애·질병활성도[7], 직업[8], 우울[9], 자기효능감[10] 및 배우자 유무와 교육수준[11] 등이 보고되고 있다. 그러나 기존 선행연구들은 주로 통증, 우울, 피로 등 신체적·정서적 요인에 집중되어 있으며[10][11][12], 환자가 경험하는 인지적 차원의 불확실성과 수면의 질이 건강 관련 삶의 질과 갖는 복합적 관련성을 동시에 검토한 연구는 미흡한 실정이다.
류마티스 관절염의 통증은 예고 없이 찾아오며, 통증으로 인해 발생하는 신체적 제한은 우울, 무력감 등의 정서적 변화 및 사회활동에 영향을 준다[9]. 관절의 통증, 부종 및 강직 등은 활동의 제한, 역할의 상실, 신체의 변화 및 독립성의 상실로 우울감이 높아지고 자아존중감은 저하되어 삶의 만족도를 떨어뜨린다[5]. 또한 통증을 미리 예측할 수 없으므로 일상생활을 유지하는 것에 대한 불확실성을 경험하게 된다. 이처럼 통증은 불확실성을 매개로 건강 관련 삶의 질과 간접적으로 관련될 수 있으며, 동시에 통증으로 인한 수면 장애가 수면의 질을 저하시켜 건강 관련 삶의 질과 부정적으로 관련될 수 있다. 즉, 통증·불확실성·수면의 질은 서로 건강 관련 삶의 질에 복합적으로 작용하는 변수들로 이론적으로 연결되어 있다.
불확실성이란 환자가 질병과 관련된 치료의 과정이나 상황을 잘 파악하지 못할 때 나타나는 부정적인 인지 상태를 말하며[13], 애매모호성, 부정확성, 복잡성 및 정보의 부족으로 인하여 앞으로 일어날 일에 대한 예측이 불가능한 상태를 말한다. 불확실성과 관련된 선행연구를 보면 만성질환자를 대상으로 한 연구에서 불확실성이 자가관리를 저하시키는 영향요인으로 나타났으며, 건강 관련 삶의 질의 영향요인으로 확인되었다[14]. 이러한 결과로 보아 불확실성은 질병 회복에 영향력 있는 변수로써[13] 불확실성이 클수록 질병을 위기로 인지하여 질병 회복 및 건강 관련 삶의 질에 부정적인 영향을 미치므로, 평생 증상을 조절해야 하는 류마티스 관절염 환자의 간호에 있어서 불확실성을 파악하는 것은 중요하게 고려되어야 할 부분이다.
수면은 인간의 신체 및 정신의 피로를 회복시키는 과정으로 정상적인 신체 활동과 건강 회복 및 생존에 필수적인 부분이다. 충분하지 못한 수면은 의욕 상실과 신체적 및 정서적 장애로 이어지고, 집중력과 판단력을 저하시켜 일상생활의 어려움을 겪게 한다. 류마티스 관절염 환자를 대상으로 한 연구에서 수면장애가 높을수록 건강 관련 삶의 질이 낮아지는 것으로 나타났으며[15], 최근 연구에서도 류마티스 관절염 환자의 92%에서 수면의 질 저하가 보고되어 수면의 질이 건강 관련 삶의 질과 밀접한 관련이 있는 것으로 확인되었다[16]. 이와 같은 결과들로 만성질환자들은 정상인에 비해 수면의 질이 좋지 않음을 확인할 수 있었으나, 류마티스 관절염 환자의 수면의 질 및 건강 관련 삶의 질의 관계에 관한 연구는 다소 부족한 실정이다.
지금까지 류마티스 관절염 환자의 건강 관련 삶의 질에 관한 연구들은[10,11,12] 주로 통증, 우울 및 피로 등의 요인에 초점을 맞춰 진행되어 왔으나, 불확실성 및 수면의 질이 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향에 대한 연구는 부족한 실정이다. 특히 환자가 경험하는 주관적 증상인 불확실성 및 수면 문제에 대한 체계적인 접근은 부족하며, 이들이 건강 관련 삶의 질에 미치는 복합적 영향에 대한 실증적 탐색이 필요하다. 본 연구 결과는 류마티스 관절염 환자의 건강 관련 삶의 질 향상을 위한 근거기반 간호중재 프로그램 개발의 기초자료로 활용될 수 있으며, 나아가 외래 진료 환경에서의 효율적 간호 자원 배분과 보건의료산업 정책 수립에 기여할 수 있다.
따라서 본 연구는 류마티스 관절염 환자의 통증, 불확실성, 수면의 질 및 건강 관련 삶의 질 간의 관계를 파악하고 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향을 확인하여, 근거 기반의 간호중재 개발을 위한 기초자료를 제공하고자 한다.
Ⅱ. 연구방법
1. 연구설계
본 연구는 류마티스 관절염 환자의 통증, 불확실성, 수면의 질 및 건강 관련 삶의 질 간의 관계를 파악하고 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향 요인을 확인하기 위한 서술적 상관관계 연구이다. 본 연구는 횡단적 설계를 채택하였으므로, 변수들 간 시간적 선후 관계를 확인하기 어려운 한계가 있으며, 결과는 인과관계보다 관련성 및 설명 요인의 관점에서 해석되어야 한다.
2. 연구대상
본 연구의 대상자는 G 광역시 소재의 종합병원에서 류마티스 관절염 진단을 받은 지 3개월 이상 된 자로 외래 진료를 받고 있는 만 20세 이상의 성인을 편의 추출하였다. 구체적인 선정 기준은 다음과 같다. 1) 류마티스 관절염으로 진단받은 지 3개월 이상 경과한 자, 2) 만 20세 이상의 성인, 3) 의사소통이 가능하고 설문지 내용을 이해할 수 있는 자, 4) 연구 참여에 동의한 자이다. 제외 기준은 다음과 같다. 1) 정신과적 질환으로 치료받고 있는 자, 2) 인지기능에 문제가 있는 자, 3) 수면 유도제나 기타 수면장애 관련 약물을 복용하고 있는 자이다.
표본 크기는 G*Power 3.1.9.2 프로그램을 이용하여 다중회귀분석에서 중간 효과 크기 .15, 유의수준 .05, 검정력 .80으로 설정하고, 예측변수를 10개로 산출하였다. 예측변수 10개의 근거는 선행연구 고찰을 통해 건강 관련 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다고 판단된 일반적 특성 7개(성별, 연령, 교육수준, 직업, 가족 월수입, 결혼상태, 가족력)와 주요 연구 변수 3개(통증, 불확실성, 수면의 질)를 포함한 것이다. 최종 다중회귀분석에서는 단변량분석 결과 건강 관련 삶의 질과 유의한 차이를 보인 8개 변수(연령, 교육수준, 직업, 가족 월수입, 가족력, 통증, 불확실성, 수면의 질)를 투입하였다. 산출 결과 최소 118명이 필요하였고, 탈락률 20.0%를 고려하여 148명이 필요하였으며, 150부를 배부하였다. 이 중 응답이 불완전한 7부를 제외한 143부를 최종 분석에 사용하였다.
3. 연구도구
1) 통증
통증은 10cm 시각상사척도(Visual Analogue Scale, VAS)를 사용하여 측정하였다. 0점은 '통증이 전혀 없음', 10점은 '참을 수 없는 극심한 통증'을 의미하며, 점수가 높을수록 통증이 심함을 의미한다. 본 도구는 임상에서 통증 측정에 널리 사용되고 있으며, 신뢰도 및 타당도가 검증된 도구이다.
2) 불확실성
Mishel[13]이 개발한 불확실성 척도(Mishel's Uncertainty in Illness Scale-Community form, MUIS-C)를 Chung et al.[17]이 국문으로 번역한 도구를 사용하였다. 이 도구는 총 23문항으로 애매모호성(13문항), 복잡성(4문항), 불일치성(3문항) 및 불예측성(3문항)의 4개 하위영역으로 구성되어 있다. 각 문항은 5점 Likert 척도로 '전혀 그렇지 않다' 1점에서 '매우 그렇다' 5점으로 측정하며, 점수가 높을수록 불확실성이 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도 계수인 Cronbach's α는 Chung et al.[17]의 연구에서 .88이었고, 본 연구에서는 .88이었다.
3) 수면의 질
Oh et al.[18]이 개발한 수면측정도구(Korean Sleep Scale A)를 사용하였다. Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI)가 국제적으로 널리 활용되는 반면, Oh et al.[18]의 도구는 한국인의 수면 특성을 반영하여 개발·표준화된 도구로, 국내 만성질환자를 대상으로 한 선행연구에서 신뢰도와 타당도가 반복적으로 검증되어 왔다[14][15]. 류마티스 관절염은 주로 한국 중·고령 여성에서 높은 유병률을 보이므로, 한국어 사용 대상자에게 언어적·문화적으로 타당화된 본 도구의 적용이 적절하다고 판단하였다. 이 도구는 총 15문항으로 수면의 양 및 질을 측정하는 도구이다. 각 문항은 4점 Likert 척도로 '전혀 그렇지 않다' 1점에서 '매우 그렇다' 4점으로 측정하며, 부정 문항은 역산 처리하였다. 점수가 높을수록 수면의 질이 좋음을 의미한다. 도구의 신뢰도 계수인 Cronbach's α는 Oh et al.[18]의 연구에서 .84였고, 본 연구에서는 .88이었다..
4) 건강 관련 삶의 질
세계보건기구(WHO)가 제작한 World Health Organization Health-related Quality of Life Assessment Instrument-Brief (WHOQOL-BREF)를 Min et al.[19]이 번역한 한국판 건강 관련 삶의 질 간편척도를 사용하였다. 이 도구는 총 26문항으로 전반적인 건강 관련 삶의 질과 건강에 대한 인식(2문항), 신체적 건강 영역(7문항), 심리적 건강 영역(6문항), 사회적 관계 영역(3문항) 및 환경적 영역(8문항)의 5개 영역으로 구성되어 있다. 각 문항은 5점 Likert 척도로 측정하며, 점수가 높을수록 건강 관련 삶의 질이 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도 계수인 Cronbach's α는 Min et al.[19]의 연구에서 .89였고, 본 연구에서는 .93이었다.
4. 자료 수집
자료 수집은 2020년 8월 1일부터 10월 1일까지 G 광역시 소재 C 대학부속병원 류마티스 내과 외래에서 실시하였다. 자료 수집 절차는 다음과 같다. 먼저 해당 병원의 간호부 및 류마티스 내과에 연구의 목적과 방법을 설명하고 협조를 구한 후, 외래 진료를 위해 내원한 환자 중 선정 기준에 부합하는 대상자를 확인하였다. 연구자가 직접 대상자에게 연구의 목적 및 방법, 익명성 보장, 연구 참여 철회 가능성 등을 설명한 후 서면 동의를 받았다. 연구 참여에 동의한 대상자에게 구조화된 설문지를 배부하여 자가 보고식으로 작성하도록 하였으며, 필요시 연구자가 직접 도움을 제공하였다. 설문지 작성 시간은 약 15-20분 소요되었다. 설문에 참여한 대상자에게는 소정의 답례품을 제공하였다.
5. 자료분석
수집된 자료는 SPSS 22.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 구체적인 분석 방법은 다음과 같다. 대상자의 일반적 특성은 빈도 및 백분율, 평균 및 표준편차로 분석하였다. 통증, 불확실성, 수면의 질 및 건강 관련 삶의 질 정도는 평균 및 표준편차, 최솟값 및 최댓값으로 분석하였다. 일반적 특성에 따른 통증, 불확실성, 수면의 질 및 건강 관련 삶의 질의 차이는 t-test 및 one-way ANOVA로 분석하였으며, 사후검정은 Scheffé test를 실시하였다. 통증, 불확실성, 수면의 질 및 건강 관련 삶의 질 간의 상관관계는 Pearson correlation coefficient로 분석하였다. 건강 관련 삶의 질과 관련된 설명요인을 파악하기 위해 단변량분석에서 유의한 변수들을 독립변수로 투입하는 Enter 방식의 다중회귀분석을 실시하였다. 통제변수는 선행문헌 검토를 통해 류마티스 관절염 환자의 건강 관련 삶의 질과 이론적·임상적 관련성이 보고된 인구사회학적 변수를 선정하였으며, 통계적 유의성과 무관하게 잠재적 교란변수로서의 이론적 타당성을 기준으로 하였다. 연령(고령일수록 관절 기능 저하 및 동반 질환 증가로 건강 관련 삶의 질에 교란 효과를 미침)[6], 교육수준(건강 정보 이해력 및 자기관리 역량을 통해 건강 관련 삶의 질과 관련됨)[11], 직업 유무(신체 기능 수준 및 사회적 역할 수행과 연관되어 건강 관련 삶의 질 관련 요인으로 보고됨)[10][12], 가족 월수입(치료 접근성 및 의료 자원 활용을 통해 건강 관련 삶의 질에 관련됨)[11][12], 가족력(류마티스 관절염의 유전적 소인으로 인해 질병 인식 및 심리사회적 적응에 영향을 미칠 수 있음)[1]. 주요 연구변수(통증, 불확실성, 수면의 질)는 이론적 근거 및 상관관계 분석에서 건강 관련 삶의 질과 유의한 관련성이 확인된 변수로 함께 투입하였다.
6. 윤리적 고려
본 연구는 C 대학병원 기관생명윤리위원회의 승인(승인번호: CNUH-2020-210)을 받은 후 시행되었으며, 연구 대상자에게 본 연구의 목적 및 과정을 설명한 후 연구 참여 동의를 서면으로 받고 진행하였다. 서면동의서는 연구의 목적, 절차, 자료의 익명성, 개인정보에 대한 보호 및 폐기 절차, 연구 참여 도중 언제든지 철회할 수 있음을 서면으로 명시하였다. 또한 대상자의 익명성을 보장하며, 참여하지 않아도 어떠한 불이익이 없음을 설명하였다. 설문 작성은 15∼20분 정도 소요되고, 개인정보 보호를 위하여 신원을 확인할 수 있는 어떠한 자료 수집을 포함하지 않으며, 추후에도 연구 결과를 연구 이외의 목적으로 사용하지 않을 것임을 공지하였다. 작성된 설문지는 개별 밀봉용 봉투에 담아 회수하였고 연구가 종료되는 시점부터 3년 후 모든 자료는 폐기할 예정이다.
Ⅲ. 연구결과
1. 연구대상자의 일반적 특성 및 주요 변수의 정도
본 연구 대상자는 총 143명으로 여성이 95명(66.4%), 남성이 48명(33.6%)이었다. 연령은 평균 56.8±11.2세였으며, 50대와 60대가 각각 35명(24.5%)으로 가장 많았고, 70대 이상 30명(21.0%), 30대 이하 25명(17.4%), 40대 18명(12.6%) 순이었다. 최종 학력은 대학교 졸업 이상 52명(36.4%), 고등학교 졸업이 49명(34.3%) 및 중학교 졸업 이하 42명(29.3%) 순이었다. 직업이 있는 경우가 78명(54.5%), 없는 경우가 65명(45.5%)이었다. 결혼상태는 기혼이 107명(74.8%)으로 대부분을 차지하였고, 미혼 20명(14.0%) 및 별거/이혼 16명(11.2%)이었다. 가족 월수입은 200~300만 원이 42명(29.4%)으로 가장 많았고, 400만 원 이상이 37명(25.9%), 300~400만 원이 33명(23.1%) 및 200만 원 이하 31명(21.6%) 순이었다. 류마티스 관절염 가족력이 없는 경우가 94명(65.7%), 있는 경우가 49명(34.3%)이었다. 유병기간은 5년 이상 10년 미만이 57명(39.9%)으로 가장 많았고, 1년 이상 5년 미만 28명(19.6%), 10년 이상 31명(21.6%) 및 1년 미만 27명(18.9%) 순이었다.
본 연구 대상자의 통증 평균은 5.01±2.30점, 불확실성 평균은 3.09±0.49점, 수면의 질 평균은 2.86±0.50점, 건강 관련 삶의 질 평균은 2.75±0.60점이었다.
2. 일반적 특성에 따른 통증, 불확실성, 수면의 질 및 건강 관련 삶의 질의 차이
통증은 성별(t=-1.99, p=.047) 및 교육수준(F=4.83, p=.009)에 따라 유의미한 차이를 보였다. 성별에 따른 통증 정도는 여성 5.28±2.44점, 남성 4.48±1.90점으로 여성이 유의하게 높았다. 사후검정 결과 중졸 이하가 5.90±2.39점으로 고졸 4.76±2.31점 및 대졸 이상 4.54±2.03점보다 통증이 유의하게 높았다.
불확실성은 일반적 특성에 따른 유의미한 차이가 나타나지 않았다(p>.050).
수면의 질은 성별(t=2.05, p=.042), 연령(F=3.53, p=.009) 및 가족력 유무(t=-2.75, p=.007)에 따라 유의미한 차이가 있었다. 성별에 따른 수면의 질 점수는 남성 2.98±0.41점, 여성 2.80±0.53점으로 남성이 여성보다 유의하게 좋았다. 사후검정 결과 40대가 3.09±0.38점으로 60대 2.61±0.46점보다 수면의 질이 유의하게 좋았다. 또한 류마티스 관절염 가족력이 없는 경우가 2.94±0.46점으로 가족력이 있는 경우의 2.70±0.55점보다 수면의 질이 유의하게 좋았다.
건강 관련 삶의 질은 연령(F=3.72, p=.007), 교육수준(F=6.54, p=.002), 직업(t=3.56, p<.001), 가족 월수입(F=5.03, p=.002) 및 가족력(t=-2.86, p=.005)에 따라 유의미한 차이를 보였다. 사후검정 결과 40대가 3.13±0.66점으로 60대 2.57±0.44점 및 70대 이상 2.64±0.47점보다 건강 관련 삶의 질이 유의하게 높았다. 교육 수준에서는 고졸 2.81±0.56점 및 대학 이상 2.90±0.58점이 중졸 이하 2.51±0.43점보다 건강 관련 삶의 질이 유의하게 높았다. 직업 유무에 따라서는 직업이 있는 경우가 2.90±0.53점으로 없는 경우의 2.58±0.53점보다 높았고, 가족 월수입이 400만 원 이상인 경우가 다른 구간보다 높았으며, 류마티스 관절염 가족력이 없는 경우가 2.85±0.56 점으로 있는 경우의 2.58±0.49점보다 건강 관련 삶의 질이 유의하게 높았다<Table 1>.
<Table 1>
Differences in Variables According to General Characteristics (N=143)
*p<.05, Post-hoc test (Scheffé): Lowercase letters (a, b, c, d, e) represent each age, education, and income group. The '<' symbol indicates that the mean of the left group is significantly lower than that of the right group. (e.g., d<b: the 60–69 age group is significantly lower than the 40–49 age group).
| General Characteristics | Pain | Uncertainty | Sleep Quality | Health-related Quality of Life |
|||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Categories | n | % | Mean±S.D | t/F(p) | Mean±S.D | t/F(p) | Mean±S.D | t/F(p) | Mean±S.D | t/F(p) | |
|
|
|||||||||||
| Gender | Male | 48 | 33.6 | 4.48±1.90 | −1.99* | 3.05±0.48 | −0.63 | 2.98±0.41 | 2.05* | 2.86±0.41 | 1.84 |
| Female | 95 | 66.4 | 5.28±2.44 | (.048) | 3.11±0.50 | (.532) | 2.80±0.53 | (.042) | 2.70±0.61 | (.068) | |
| Age (year) | ≤39a | 25 | 17.4 | 4.72±2.21 | 1.90 | 3.19±0.52 | 1.85 | 2.90±0.59 | 3.53* | 2.81±0.51 | 3.72* |
| 40~49b | 18 | 12.6 | 3.94±1.73 | (.114) | 2.87±0.61 | (.123) | 3.09±0.38 | (.009) | 3.13±0.66 | (.007) | |
| 50~59c | 35 | 24.5 | 4.94±2.38 | 3.11±0.51 | 2.89±0.50 | d<b | 2.81±0.60 | d,e<b | |||
| 60~69d | 35 | 24.5 | 5.26±1.95 | 3.19±0.44 | 2.61±0.46 | 2.57±0.44 | |||||
| ≥70e | 30 | 21.0 | 5.70±2.77 | 2.99±0.37 | 2.93±0.45 | 2.64±0.47 | |||||
| Religion | Christianity | 29 | 20.3 | 5.52±2.76 | 0.90 | 3.14±0.49 | 1.63 | 2.74±0.57 | 0.98 | 2.68±0.70 | 0.67 |
| Buddhism | 27 | 18.9 | 4.52±2.50 | (.443) | 3.11±0.56 | (.186) | 2.94±0.45 | (.406) | 2.70±0.56 | (.572) | |
| Catholic | 19 | 13.3 | 5.16±2.29 | 3.27±0.45 | 2.80±0.48 | 2.67±0.51 | |||||
| No Religion | 68 | 47.5 | 4.97±2.02 | 3.01±0.46 | 2.89±0.49 | 2.82±0.49 | |||||
| Education | ≤Middle schoola | 42 | 29.3 | 5.90±2.39 | 4.87* | 3.12±0.42 | 0.17 | 2.71±0.51 | 2.80 | 2.51±0.43 | 6.54* |
| High schoolb | 49 | 34.3 | 4.76±2.31 | (.009) | 3.09±0.52 | (.843) | 2.94±0.54 | (.064) | 2.81±0.56 | (.002) | |
| ≥ Universityc | 52 | 36.4 | 4.54±2.04 | b,c<a | 3.06±0.52 | 2.90±0.44 | 2.90±0.58 | a<b,c | |||
| Occupation | Yes | 78 | 54.5 | 4.69±2.10 | −1.85 | 3.02±0.52 | −1.74 | 2.93±0.44 | 1.89 | 2.90±0.53 | 3.56* |
| No | 65 | 45.5 | 5.40±2.48 | (.067) | 3.16±0.44 | (.085) | 2.77±0.56 | (.061) | 2.58±0.53 | (<.001) | |
| Family monthly income (10,000 won) |
< 200a | 31 | 21.6 | 5.39±2.89 | 1.19 | 2.99±0.55 | 2.45 | 2.83±0.57 | 0.15 | 2.68±0.56 | 5.03* |
| 200 ~ < 300b | 42 | 29.4 | 5.33±2.09 | (.316) | 3.23±0.46 | (.067) | 2.84±0.51 | (.930) | 2.61±0.47 | (.002) | |
| 300 ~ < 400c | 33 | 23.1 | 4.52±2.15 | 3.12±0.44 | 2.85±0.44 | 2.68±0.56 | a,b,c<d | ||||
| ≥ 400d | 37 | 25.9 | 4.78±2.06 | 2.97±0.49 | 2.90±0.49 | 3.04±0.54 | |||||
| Marital status | Single | 20 | 14.0 | 4.65±1.93 | 0.45 | 3.27±0.47 | 1.54 | 2.82±0.53 | 0.14 | 2.75±0.48 | 0.76 |
| Married | 107 | 74.8 | 5.03±2.26 | (.641) | 3.06±0.47 | (.217) | 2.87±0.50 | (.873) | 2.78±0.58 | (.472) | |
| Bereavement/Di vorce |
16 | 11.2 | 5.38±2.99 | 3.06±0.60 | 2.82±0.49 | 2.60±0.39 | |||||
| Duration of rheumatoid arthritis (year) |
< 1 | 27 | 18.9 | 4.48±2.53 | 2.55 | 2.95±0.53 | 1.44 | 2.89±0.57 | 0.06 | 2.84±0.65 | 0.79 |
| 1 ~ < 5 | 28 | 19.6 | 4.71±1.90 | (.058) | 3.16±0.45 | (.235) | 2.84±0.50 | (.981) | 2.80±0.53 | (.502) | |
| 5 ~ < 10 | 57 | 39.9 | 4.89±2.23 | 3.15±0.52 | 2.85±0.46 | 2.76±0.53 | |||||
| ≥10 | 31 | 21.6 | 5.97±2.37 | 3.02±0.42 | 2.87±0.53 | 2.63±0.52 | |||||
| Family history of rheumatoid arthritis |
Yes | 49 | 34.3 | 4.96±2.37 | −0.21 | 3.19±0.54 | 1.84 | 2.70±0.55 | −2.75* | 2.58±0.49 | −2.86* |
| No | 94 | 65.7 | 5.04±2.27 | (.838) | 3.03±0.46 | (.068) | 2.94±0.46 | (.007) | 2.85±0.56 | (.005) | |
| Other diseases |
Yes | 79 | 55.2 | 5.19±2.32 | 1.02 | 3.15±0.48 | 1.76 | 2.80±0.49 | −1.58 | 2.70±0.54 | −1.40 |
| No | 64 | 44.8 | 4.80±2.27 | (.311) | 3.01±0.50 | (.081) | 2.93±0.51 | (.117) | 2.83±0.57 | (.164) | |
3. 통증, 불확실성, 수면의 질 및 건강 관련 삶의 질 간의 상관관계
변수 간의 상관관계를 분석한 결과, 건강 관련 삶의 질은 통증(r=-.28, p<.001) 및 불확실성(r=-.61, p<.001)과 통계적으로 유의한 음의 상관관계를 보였고, 수면의 질(r=.60, p<.001)과는 유의한 양의 상관관계를 보였다.
통증은 불확실성(r=.24, p=.04)과 유의한 양의 상관관계를, 수면의 질(r=-.21, p=.011)과는 유의한 음의 상관관계를 보였다. 불확실성은 수면의 질(r=-.50, p<.001)과 유의한 음의 상관관계를 보였다 <Table 2>.
<Table 2>
Correlations among Variables (N=143)
*p<.05
| Variables | Pain | Uncertainty | Sleep Quality | Health-related Quality of Life |
|---|---|---|---|---|
| r(p) | r(p) | r(p) | r(p) | |
| Pain | 1 | |||
| Uncertainty | .24* (.004) | 1 | ||
| Sleep Quality | −.21* (.011) | −.50* (<.001) | 1 | |
| Health-related Quality of Life | −.28* (<.001) | −.61* (<.001) | .60* (<.001) | 1 |
4. 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인
건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 단변량 분석에서 유의한 변수들(연령, 최종 학력, 직업, 가족 월수입, 가족력, 통증, 불확실성 및 수면의 질)을 투입하는 Enter 방식의 다중회귀분석을 실시하였다.
회귀분석의 가정을 확인한 결과, Durbin-Watson 값은 1.89로 2에 가까워 자기상관이 없었고, 공차한계는 0.82-0.95로 0.1 이상이었으며, 분산팽창인자는 1.05-1.22로 10 미만으로 나타나 다중공선성의 문제는 없었다. 잔차의 정규성 및 등분산성도 만족하였다.
분석결과, 불확실성(β=-.40, p<.001) 및 수면의 질(β=.38, p<.001)이 건강 관련 삶의 질에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이 회귀모형은 통계적으로 유의하며(F=21.87, p<.001) 건강 관련 삶의 질을 약 54% 설명하였다(Adjusted R2=.54). 즉, 불확실성이 낮을수록, 수면의 질이 좋을수록 건강 관련 삶의 질이 높아진다고 할 수 있다<Table 3>.
<Table 3>
Factors Associated with Health-related Quality of Life (N=143)
F=21.87(p<.001), R2=.56, adjusted R2=.54, Durbin-Watson=1.87
*p<.05, Dummy variable: Occupation(No=0), Family history of rheumatoid arthritis(No=0)
| Variables | B | S.E | β | t | p | tolerance | VIF |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| (Constant) | 2.99 | 0.50 | 5.97* | <.001 | |||
| Age (year) | −0.00 | 0.00 | −.09 | −1.14 | .256 | .56 | 1.78 |
| Education | 0.04 | 0.05 | .08 | 0.89 | .375 | .38 | 2.63 |
| Occupation(Yes) | 0.10 | 0.07 | .09 | 1.35 | .181 | .79 | 1.27 |
| Family monthly income (10,000 won) | 0.038 | 0.03 | .09 | 1.22 | .224 | .648 | 1.54 |
| Family history of rheumatoid arthritis(Yes) | −0.12 | 0.07 | −.10 | −1.73 | .087 | .898 | 1.11 |
| Pain | −0.01 | 0.02 | −.04 | −0.70 | .483 | .83 | 1.21 |
| Uncertainty | −0.45 | 0.08 | −.40 | −5.88* | <.001 | .71 | 1.42 |
| Sleep Quality | 0.37 | 0.08 | .38 | 4.94* | <.001 | .69 | 1.44 |
Ⅳ. 고찰
본 연구는 류마티스 관절염 환자의 통증, 불확실성, 수면의 질이 건강 관련 삶의 질과 어떠한 관련성을 갖는지를 파악하고, 건강 관련 삶의 질과 관련된 설명요인을 확인하기 위해 수행되었다. 주요 연구 결과를 요약하면, 불확실성과 수면의 질이 건강 관련 삶의 질의 유의한 설명 요인이었으며,이 두 변수는 건강 관련 삶의 질 변동의 54%를 설명하였다. 통증은 단변량 상관관계 분석에서 건강 관련 삶의 질과 유의한 음의 관계를 보였으나, 다중회귀분석에서는 유의한 독립적 설명 요인으로 확인되지 않았다. 이하에서는 각 변수별로 선행연구와 비교하며 논의하고자 한다.
본 연구에서 류마티스 관절염 환자의 통증 평균은 5.01점으로 중등도 수준을 보였다. 이는 류마티스 관절염 환자에서 질병 관해 상태에서도 통증이 지속될 수 있다는 선행연구 결과와 일치하며[20], 본 연구 대상자가 정기 외래 통원을 통해 어느 정도 통증 조절을 받고 있는 상황임에도 중등도의 통증이 지속되고 있음을 보여준다. 통증은 단변량 분석에서 건강 관련 삶의 질과 유의한 음의 관련성을 보였으나, 불확실성과 수면의 질을 동시에 투입한 다중회귀모형에서는 독립적인 설명 요인으로 확인되지 않았다. 이는 통증의 독립적 기여가 회귀모형에서 다른 변수들에 의해 통계적으로 흡수된 것으로 이해할 수 있으며, 다중공선성 진단 결과(분산팽창인자 1.05~1.22)를 고려할 때 공선성의 문제라기보다 변수 간 실질적인 경쟁적 설명력의 결과로 해석된다. 구체적으로, 류마티스 관절염의 예측 불가능한 통증 경험은 환자로 하여금 질병의 경과에 대한 불확실성을 증폭시키고[13], 야간 통증과 조조강직은 수면 개시 및 유지를 방해하여 수면의 질 저하로 이어지는 기전이 작동할 수 있다[15]. 이러한 간접 경로가 존재할 경우 통증의 독립적 설명력은 불확실성과 수면의 질에 의해 부분적으로 매개되어 회귀모형에서 유의성을 잃게 된다. 따라서 통증은 건강 관련 삶의 질과의 직접 관련성보다 불확실성 및 수면의 질을 경유하는 간접 경로로 건강 관련 삶의 질과 관련될 가능성이 있으며, 이를 구체적으로 검증하는 매개효과 연구가 향후 필요하다.
불확실성 평균은 3.09점으로 중등도 이상의 수준을 보였으며, 다중회귀분석에서 가장 강력한 부적 설명 요인으로 확인되었다. 이러한 결과는 Mishel[13]의 불확실성 이론의 관점에서 다음과 같이 해석할 수 있다. 류마티스 관절염은 관해와 악화가 반복되는 예측 불가능한 임상 경과를 특징으로 하므로, 환자들은 증상의 변화, 치료의 효과, 미래 기능 저하 여부에 대한 지속적인 인지적 불확실성을 경험하게 된다. Mishel[13]의 이론에 따르면 이러한 불확실성은 단순한 심리적 불안 반응을 넘어, 환자의 의사결정 역량과 대처 자원 전반을 소진시키는 인지적 부담으로 작용한다. 이는 결과적으로 자기관리 행동 저하, 치료 순응도 감소, 사회적 역할 수행 제한으로 이어져 건강 관련 삶의 질 전반에 걸쳐 부정적 관련성을 갖는 구조적 취약성을 형성한다. 불확실성의 하위 요인 중 애매모호성이 가장 높게 나타난 것은 류마티스 관절염의 증상 변동성과 치료 반응의 개인차로 인해 환자들이 스스로 현재 증상을 판단하기 어려운 상황이 일상적으로 반복됨을 반영한다. 다양한 만성질환에서 불확실성이 건강 관련 삶의 질과 부적으로 연관됨이 일관되게 보고되고 있어[14], 불확실성이 질환의 종류와 무관하게 만성질환자의 건강 관련 삶의 질과 관련되는 보편적 인지-심리 변수임이 재확인된다. 임상적으로 이는 불확실성 감소가 류마티스 관절염 환자 간호의 핵심 목표가 되어야 함을 시사하며, 외래 진료 시 질병의 경과, 치료 계획, 증상 변화의 의미에 대한 명확하고 일관된 정보 제공이 불확실성을 완화하는 데 직접적으로 기여할 수 있다.
본 연구에서 수면의 질 평균은 2.86점으로 류마티스 관절염 환자의 수면의 질이 좋지 않음을 나타냈다. 다중회귀분석에서 수면의 질은 불확실성과 거의 동등한 크기의 독립적 정적 설명력을 보였다. 수면 부족이 건강 관련 삶의 질과 관련되는 기전은 생리적·심리적 두 경로를 통해 설명할 수 있다. 생리적 경로로는, 수면 부족이 pro-inflammatory cytokine의 분비를 촉진하여 류마티스 관절염의 염증 활성도를 악화시키고, 이는 다시 통증 역치 저하와 피로 증가로 이어져 신체 기능 저하와 건강 관련 삶의 질 저하를 야기할 수 있다[15]. 심리적 경로로는, 불충분한 수면이 인지 기능(집중력, 판단력) 및 정서 조절 능력을 저하시켜 자기관리 역량, 대인관계 유지, 사회적 역할 수행을 어렵게 함으로써 건강 관련 삶의 질의 심리적·사회적 하위 영역과 부정적 관련성을 가질 수 있다[16]. Singh & Kumar[16]의 연구에서 류마티스 관절염 환자의 92%에서 수면의 질 저하가 보고되었고, 수면의 질이 불안, 우울 및 건강 관련 삶의 질과 밀접하게 연관됨이 확인되어 본 연구 결과와 일치한다. 불확실성(인지·정서적 경로)과 수면의 질(생리적·행동적 경로)이 서로를 통제한 상태에서도 각각의 독립적 유의성을 유지하였다는 사실은, 이 두 변수가 상호 대체 가능한 관련 요인이 아니라 서로 다른 경로를 통해 건강 관련 삶의 질에 관련되는 보완적 변수임을 의미한다. 이는 임상 현장에서 불확실성 감소와 수면 개선을 각각의 독립적 목표로 설정하는 통합적·동시적 간호 접근이 필요함을 시사한다.
단변량 분석에서 건강 관련 삶의 질과 유의한 차이를 보였던 연령, 교육수준, 직업 유무, 가족 월수입 등 사회경제적 변수들이 다중회귀모형에서 독립적 설명 요인으로 확인되지 않은 결과는 주목할 만하다. 이는 사회경제적 요인이 건강 관련 삶의 질에 직접적으로 관련되기보다, 불확실성 또는 수면의 질과 같은 심리·증상 변수를 매개하는 간접 경로로 관련될 가능성을 시사한다. 예컨대, 연령이 높거나 교육수준이 낮은 환자들은 질병 관련 정보에 대한 접근성이 낮아 불확실성을 더 높게 경험할 수 있으며[14], 경제적으로 취약한 환자들은 적절한 통증 관리 자원에 대한 접근성 부족으로 수면 장애가 더 심각하게 나타날 수 있다[16]. 이러한 간접 경로가 작동할 경우 회귀모형에서 사회경제적 변수의 독립적 설명력은 심리·증상 변수에 흡수되어 유의성을 잃게 된다. 따라서 임상적으로는 사회경제적으로 취약한 환자군을 대상으로 불확실성 감소 및 수면 개선 중재를 우선적으로 적용하여 건강 관련 삶의 질 향상의 형평성을 높이는 접근이 필요하다.
본 연구에서 유병기간을 5년 단위로 분류한 것은 류마티스 관절염 발병 후 5년이 관절 파괴 및 기능장애로의 이행을 결정짓는 임상적 분기점이라는 선행연구[1]에 근거하였다. 비록 본 연구에서는 유병기간에 따른 건강 관련 삶의 질의 통계적 차이가 유의하지 않았으나(p=.502), 유병기간이 길어질수록 점수가 낮아지는 경향을 보인 점을 고려할 때, 향후 연구에서는 조기 환자와 장기 환자의 특성을 구분한 맞춤형 중재가 고려되어야 할 것이다.
본 연구는 2020년 8월~10월에 자료를 수집하였으며, 투고 시점과 약 5~6년의 시간적 차이가 있다. 이 기간에 류마티스 관절염 치료제(생물학적 제제, JAK 억제제 등)의 발전 및 의료 환경의 변화가 있었으므로, 현재 시점의 환자 특성과 일부 차이가 있을 수 있다. 다만 본 연구에서 활용한 참고문헌 일부([12][16][24])는 자료 수집 이후 발표된 2024~2025년 문헌으로, 이는 연구 결과 해석 및 고찰 단계에서 본 연구 결과의 최신 연구 맥락 내 위치를 확인하기 위해 활용하였으며 자료 수집에는 영향을 미치지 않는다. 본 연구의 자료 수집 시점의 한계는 제한점 항목에 명시하였다.
본 연구의 학술적 기여는 다음과 같다. 첫째, 통증, 불확실성, 수면의 질을 동시에 고려하여 류마티스 관절염 환자의 건강 관련 삶의 질과의 복합적 관련성을 실증적으로 제시하였다. 둘째, 인지적 변수인 불확실성이 통증이나 수면의 질보다 건강 관련 삶의 질과 더 강력한 관련성을 가짐을 확인하였으며, 이는 류마티스 관절염 환자 간호에서 인지적 차원의 개입이 중요함을 뒷받침하는 근거를 제공한다. 셋째, 불확실성과 수면의 질이 서로 상이한 기전을 통해 건강 관련 삶의 질에 독립적으로 관련됨을 밝혀, 두 변수를 동시에 표적으로 하는 통합적 간호 전략의 필요성에 대한 근거를 제시하였다. 정책적으로는 외래 류마티스 간호에서 불확실성 감소 중재(구조화된 환자 교육, 의료진-환자 소통 프로토콜) 및 수면 개선 프로그램(수면 위생 교육, 인지행동요법 기반 수면 중재)의 제도적 도입 및 비용-효과성 평가를 위한 기초자료를 제공한다.
Ⅴ. 결론
본 연구 결과, 류마티스 관절염 환자의 건강 관련 삶의 질에 불확실성 및 수면의 질이 중요한 설명 요인임이 확인되었다. 불확실성이 높을수록 건강 관련 삶의 질은 낮아지는 경향이 있고, 수면의 질이 좋을수록 건강 관련 삶의 질이 높아지는 경향이 있는 것으로 나타났다. 통증은 단변량 분석에서 건강 관련 삶의 질과 유의한 관련성을 보였으나, 불확실성 및 수면의 질이 통제된 다중회귀분석에서는 독립적 설명 요인으로 확인되지 않았다. 이는 통증이 불확실성과 수면의 질을 경유하는 간접 경로를 통해 건강 관련 삶의 질과 관련될 가능성을 시사하며, 향후 매개효과 검증 연구가 필요하다.
본 연구 결과를 토대로 류마티스 관절염 환자의 건강 관련 삶의 질 향상을 위해 다음의 간호중재를 제언한다. 첫째, 불확실성 감소 중재: 환자 개별 맞춤형 교육 프로그램을 통해 류마티스 관절염의 임상 경과, 관해와 악화 시 대처 방법, 치료 계획에 대한 정확하고 이해하기 쉬운 정보를 체계적으로 제공해야 한다. 외래 진료 시 환자-의료진 간 구조화된 의사소통 프로토콜을 도입하여 질병 관련 궁금증과 불안을 해소하고 불확실성을 단계적으로 감소시켜야 한다. 둘째, 수면의 질 향상 중재: 수면 위생 교육(규칙적인 수면 시간 유지, 취침 전 통증 완화 체위 안내), 이완 요법(복식호흡, 점진적 근이완법), 인지행동요법 기반의 수면 개선 프로그램을 포함한 포괄적인 수면 중재를 제공해야 한다.
본 연구는 통증, 불확실성, 수면의 질을 동시에 고려하여 류마티스 관절염 환자의 건강 관련 삶의 질과 관련된 복합적 관계를 확인하였다는 점, 그리고 인지적 변수인 불확실성이 통증이나 수면의 질보다 건강 관련 삶의 질과 더 강력한 관련성을 갖는다는 점을 실증적으로 제시하였다는 점에서 독자적 기여가 있다.
향후 연구에서는 다음과 같은 방향으로 진행되기를 제언한다. 첫째, 통증-불확실성-수면의 질-건강 관련 삶의 질 간의 매개 경로를 검증하는 구조방정식 모형 연구가 필요하다. 둘째, 불확실성 감소 및 수면의 질 향상을 위한 구체적인 간호 중재를 개발하고 그 효과를 검증하는 무작위대조군 실험 연구가 요구된다. 셋째, 다양한 지역 및 의료기관을 포함한 대규모 다기관 종단 연구를 통해 연구 결과의 일반화 가능성을 높여야 한다.
본 연구 제한점은 첫째, G 광역시 소재 일개 종합병원 외래환자를 대상으로 편의표집한 횡단적 연구로 인과관계 규명 및 연구 결과 일반화에 한계가 있다. 둘째, 자가보고식 설문지를 사용하여 주관적 평가에 의존하였으므로 객관적 임상 지표와의 비교가 필요하다. 셋째, 본 연구의 자료는 2020년에 수집되어 투고 시점과 5~6년의 간격이 있으며, 이 기간 중 류마티스 관절염 치료 환경의 변화(신규 생물학적 제제 도입 등)를 반영하지 못한 한계가 있다. 넷째, 수면의 질 도구로 국제 표준화 도구(PSQI)가 아닌 국내 개발 도구[18]를 사용하였으므로 국제 비교 연구에 제한이 있다. 다섯째, 통증과 건강 관련 삶의 질의 관계에서 불확실성 및 수면의 질의 매개효과를 직접 검증하지 못하였다.
